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            Flux de traitement des demandes d'autorisation dans le bureau d'un payeur

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            Flux de traitement des demandes d'autorisation dans le bureau d'un payeur

            L'approche complète de gestion de l'utilisation permet aux patients de recevoir des soins médicaux de premier plan avec paramètre approprié au moment opportun, et de gérer correctement le coût élevé des soins et des hospitalisations.

            Éditions requises

            Disponible avec : Lightning Experience

            Disponible avec : éditions Enterprise et Unlimited avec Health Cloud

            Le flux de processus de Gestion de l'utilisation aide vos utilisateurs payeurs à améliorer leur santé et leur efficacité opérationnelle. Examinons le processus :

            1. Le spécialiste ou le coordinateur des admissions crée une demande d'autorisation basée sur les informations partagées par le prestataire ou le membre. Il vérifie l'éligibilité au service demandé, ajoute les informations correspondantes à la demande, met à jour les détails du prestataire et ajoute des documents justificatifs.
            2. L'examinateur administrateur effectue le premier niveau d'examen afin de vérifier l'éligibilité du membre, de vérifier la disponibilité des documents requis pour l'examen clinique et de vérifier le statut du réseau du prestataire.
            3. L'infirmier de la gestion de l'utilisation effectue un examen clinique de la demande en consultant les consignes internes du payeur et les consignes de santé standard du secteur. L'infirmier peut approuver la demande ou demander l'avis du directeur médical.
            4. Le directeur médical fournit la décision finale sur les demandes qu'il reçoit. En analysant les observations des examinateurs précédents concernant les services, les diagnostics, les documents cliniques et les consignes médicales, il dispose d'une vue complète des demandes et peut prendre rapidement une décision informée.

            Occasionnellement, si le directeur médical refuse ou approuve partiellement une demande, une réunion d'examen pair-à-pair est planifiée entre le directeur médical et le prestataire demandeur. Cette réunion permet de clarifier les questions de suivi, d'échanger les avis et d'aligner les deux parties pour la prise de décision finale.

             
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            Salesforce Help | Article