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APIs para gerenciamento de reivindicações de seguro
Aprimore o gerenciamento de reivindicações de seguro com APIs. Essas APIs se integram perfeitamente com OmniScripts para ajudá-lo a gerenciar com eficiência os dados da declaração.
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Criar API de detalhes de pagamento da cobertura da reivindicação
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API Cancelar detalhes de pagamento da cobertura da reivindicação
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Excluir API de detalhes de pagamento da cobertura da reivindicação
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API de Detalhes de pagamento da cobertura da reivindicação de pagamento
API Criar limites de apólice
Use a API Criar limites de apólice para definir os termos de consumo e rastrear o consumo de cada atributo no nível de apólice ou cobertura da apólice definindo limites de apólice para uma duração específica. Esses dados de limite são armazenados na entidade Escopo do atributo do produto e mapeados para os atributos herdados substituídos (Definição de atributo do produto) do produto. Esse mapeamento é configurado no momento do design na interface do usuário e armazenado no objeto Escopo de atributo do produto mapeado, que serve como um objeto de junção entre Definição de atributo do produto e Escopo de atributo do produto. Uma política criada com esse produto pode usar essa configuração de design para processamento de declarações.
O rastreamento do consumo de diferentes limites é gerenciado por dois objetos de tempo de execução. A entidade Limite da apólice de seguro é uma instanciação de tempo de execução do limite de consumo da apólice rastreável, como deducionáveis, limites e copays para a apólice e suas coberturas. O objeto Rastreamento de limite de apólice de seguro armazena todos os dados de consumo para um Limite de apólice de seguro.
A API Criar limites de apólice aceita o ID da versão da apólice ou uma carga útil de solicitação opcional contendo uma lista de escopos e gera os IDs de limite da apólice. Gere os limites ao criar a política, antes da criação da declaração ou antes de executar a API Obter posições atuais. Essa etapa é um pré-requisito para a criação de reivindicações e é recomendado que seja realizada durante o processo de configuração.
Vamos ver um exemplo para termos de consumo. Um titular de apólice tem uma apólice de seguro de saúde que inclui cobertura odontológica com um copay de US$ 100. Ao executar a API Gerar limites de apólice, você pode definir um limite de apólice para esse atributo de copay com o escopo definido como reivindicação. Isso define o prazo para consumo. Isso significa que, para cada declaração feita sob a cobertura odontológica, o titular da apólice deve pagar US$ 100 fora do bolso. Se o titular da apólice registrar uma reivindicação de US$ 500, US$ 100 será deduzido e o titular da apólice receberá US$ 400.
Vamos agora considerar outro exemplo em que o consumo do atributo é rastreado. O titular da apólice tem uma apólice de seguro automático com um atributo deduzível de US$ 1.000 configurado no nível raiz da apólice. Ao executar a API Gerar limites de apólice, você pode definir um limite de apólice para esse atributo deduzível com o escopo definido como apólice. Isso significa que a dedução de US$ 1.000 pode ser aplicada a uma ou mais reivindicações feitas sob essa política. O consumo deduzível de cada declaração é rastreado para garantir ajustes precisos para declarações futuras. Se o titular da apólice registrar uma reivindicação de US$ 500, todo o valor será ajustado e deduzido da dedução, o que resultará em nenhum pagamento ao titular da apólice. O valor de US$ 500 é subtraído do valor de US$ 1.000 deduzível, deixando US$ 500 restantes. Quando o titular da apólice registra uma segunda reivindicação de US$ 800, os US$ 500 restantes deduzíveis são aplicados e o titular da apólice recebe US$ 300 da seguradora. O consumo da dedução de US$ 1.000 em ambas as reivindicações é rastreado para garantir o ajuste correto para reivindicações futuras.
Criar API de reivindicação
Quando um cliente ou representante de seguro inicia o processo de Reivindicações de Primeira notificação de perda (FNOL), ele usa a API Criar reivindicação para gerar a reivindicação. A API pega os detalhes fornecidos no JSON de entrada para criar uma declaração, acomodando campos opcionais e adicionais. Ele valida os dados, cria o contexto e executa as regras de configuração do produto. A API retorna o novo ID da declaração ou uma resposta de erro no JSON de saída quando ocorrem erros.
Atualizar a API de reivindicação
A API Atualizar reivindicação aprimora o processo de reivindicações permitindo que os reivindicadores adicionem ou modifiquem facilmente informações para uma reivindicação existente. Isso garante que todos os detalhes necessários sejam capturados, melhorando a precisão e reduzindo os erros. Ele simplifica os fluxos de trabalho para ajustadores de declaração, levando a tempos de resolução mais rápidos e a uma melhor tomada de decisão. A API Atualizar declaração atualiza uma declaração existente e seus itens de declaração relacionados e os participantes da declaração usando os detalhes fornecidos no JSON de entrada. O JSON de entrada pode incluir campos adicionais. A API valida os dados, cria o contexto e executa as regras de configuração do produto.
Obter API de reivindicação
A API Obter reivindicação oferece visibilidade abrangente de uma reivindicação permitindo que os usuários acessem informações detalhadas sobre a reivindicação, incluindo itens associados, participantes e quaisquer atualizações relevantes.
Verificar a API de cobertura da declaração
A API Verificar cobertura da declaração valida se uma determinada cobertura da apólice é aplicável em uma Data de perda (a data do incidente) especificada em uma apólice de seguro especificada. Além disso, ele verifica se a cobertura da apólice especificada se aplica ao ativo ou participante segurado fornecido. Essa API desempenha um papel crucial na aceitação e no processamento de reivindicações, garantindo que somente coberturas válidas sejam consideradas para reivindicações. Ao verificar a elegibilidade antes de iniciar o processo de declaração, isso ajuda a evitar problemas a jusante e melhora a precisão na determinação da validade da declaração. Isso também reduz o risco de processar reivindicações contra coberturas inativas ou não aplicáveis, bem como ativos ou participantes sem cobertura válida. A API realiza verificações para garantir a validade da cobertura. Ela confirma que a apólice de seguro estava ativa na data da perda. Também verifica se a cobertura da apólice especificada pertence à mesma apólice e estava ativa na data da perda.
API de cobertura da declaração aberta
As coberturas de declaração são abertas no fim do fluxo Primeiro aviso de perda (FNOL), garantindo que todas as coberturas relevantes sejam iniciadas com base nas informações iniciais. Por exemplo, em um acidente de carro envolvendo dois veículos, as coberturas de Colisão e de Danos à propriedade podem ser iniciadas automaticamente. Além disso, os ajustadores de declaração podem abrir coberturas em declarações existentes conforme necessário. A API Cobertura da declaração aberta usa os detalhes do JSON de entrada, que inclui o ID do participante da declaração, o ID do item da declaração, o valor da reserva de perda e o valor da reserva de despesas. Ele valida os dados e cria os registros correspondentes de Cobertura da declaração, Detalhes da reserva de cobertura da declaração e Ajustes da reserva de cobertura da declaração.
Atualizar API de cobertura da declaração
A API Atualizar cobertura da declaração usa os detalhes do JSON de entrada, que inclui o valor da reserva de perda e o valor da reserva de despesa para atualizar uma cobertura da declaração. Ele valida os dados e atualiza os registros correspondentes de Cobertura da declaração, Detalhes da reserva de cobertura da declaração e Ajustes da reserva de cobertura da declaração.
API de campos do conjunto de campos
A API de campos do conjunto de campos recupera o conjunto completo de campos associado a um ID de conjunto de campos específico e o nome do objeto correspondente. Ao habilitar a recuperação dinâmica e a exibição dos campos apropriados com base na configuração do conjunto de campos, essa API garante que o componente do LWC esteja sempre atualizado com a estrutura de dados mais recente.
Obter a API de posições atuais
A API Obter posições atuais fornece visibilidade em tempo real do consumo de limite de apólice, ajudando os ajustadores de declaração a tomar decisões de declaração precisas, em conformidade e mais rápidas enquanto permanecem dentro dos limites de cobertura e controles financeiros. Ele calcula o consumo para vários limites de apólice e aplica os escopos para a duração definida: prazo da política, duração da política, ano do calendário ou data de substituição personalizada.
A API Obter posições atuais é invocada internamente durante operações como adição, edição ou exclusão de itens de perda em um registro de detalhes de pagamento de cobertura da declaração. Também é acionado antes de pagamentos, durante o cálculo de ajustes e ao relatar dados no painel financeiro. A API relata os consumos com base no escopo, duração, categoria de atributo, participante e ativo. Ele realiza validações básicas e recupera classificações para parâmetros de entrada, como ID da apólice, ID da cobertura da apólice, cobertura da declaração, reivindicação, participante da apólice ou ativo da apólice. Ele calcula o consumo, rastreia o uso e determina os valores restantes. Pagamentos pendentes, que representam o valor total de itens de perda ainda a serem pagos, são exibidos para fins de relatório no painel financeiro. A API também monitora o consumo de sublimites. A resposta da API inclui as principais métricas financeiras que são consumidas por APIs a jusante.
API Calcular ajustes
A API Calcular ajustes calcula o valor ajustado no tempo de execução aplicando as deduções necessárias com base na categoria do atributo, no escopo do atributo e no tipo de duração. Ela também considera os consumos anteriores da apólice. Os parâmetros de entrada para essa API são o valor reivindicado, o ID da declaração e o ID da cobertura da declaração. A API chama a API Obter status atual para recuperar o consumo atual dos limites da apólice e então calcula o valor ajustado.
A resposta da API inclui:
- O valor ajustado e o motivo do ajuste
- Dados de rastreamento de limite de apólice de seguro (IPLT) e ajuste de pagamento de cobertura da declaração (CCPA) que são mantidos pelas APIs consumidoras.
Os registros de IPLT e CCPA são consumidos pela API de criação CCPD para criar registros de detalhes de pagamento.
A API Calcular ajuste oferece suporte à extensibilidade para calcular o valor ajustado. Os usuários administradores podem configurar cálculos personalizados por meio de um conjunto de expressões ou um procedimento de integração. A API usa um modelo de conjunto de expressões executáveis predefinido para todos os cálculos padrão de coberturas de apólice. Os clientes também podem usar cálculos personalizados para coberturas de apólice específicas.
Há duas opções para extensibilidade:
- Estenda o modelo executável com seu próprio conjunto de expressões e cálculos.
- Você pode modificar as etapas de cálculo no modelo de conjunto de expressões padrão e salvá-lo como um novo conjunto de expressões personalizadas.
- Ao criar um conjunto de expressões do zero, defina o tipo de uso como Processamento de reivindicação de seguro. Crie variáveis locais chamadas ClaimedAmount e AdjustedAmount. Para criar CCPA, use o
<category>_DeductionAmountda convenção de nomenclatura para variáveis locais. Além disso, marque todas as variáveis locais, exceto ClaimedAmount, com Incluir na saída. Consulte o modelo padrão para essa configuração. - Esse conjunto de expressões personalizado pode ser usado para qualquer cobertura da apólice, desde que esteja configurado na configuração de processamento de pagamento.
- Somente um conjunto de expressões pode estar ativo para um produto de cobertura específico.
- Use procedimentos de integração para ir além do conjunto de expressões.
Quando uma cobertura de declaração recebida é recebida, o sistema identifica o produto de cobertura e o componente de cálculo configurado na configuração de processamento de pagamento no momento do design. Com base nessas informações, a API usa um procedimento de integração ou um conjunto de expressões. Se nada for configurado, o conjunto de expressões padrão será usado para cálculo. O conjunto de expressões usa o Contexto do limite da apólice durante o cálculo. A saída da API Obter posições atuais é armazenada nesse contexto e então usada para calcular os ajustes.
Vamos imaginar um cenário em que seu carro está envolvido em um acidente e você tem os seguintes detalhes da apólice de seguro automóvel:
Detalhes do plano de seguro automóvel:
- Dedução: $1,000 - Este é o valor que você paga por reparos cobertos antes de seu seguro automóvel começar a cobrir despesas, semelhante ao dedutivo do seguro de saúde.
- Co-seguro: 10% - Depois de cobrir a dedução, você paga 10% dos custos de reparo restantes para uma reivindicação coberta, e seu seguro cobre 90%.
- Máximo de fora do bolso (OOPM): A contribuição máxima do titular da apólice para uma única reivindicação é de US$ 3.000. Esse é o valor máximo que você pagará prontamente por um único incidente coberto, após o qual seu seguro cobre 100% dos custos restantes para essa reivindicação específica.
Custos de reparação automática: Custo total de reparo de carro: US$ 15.000
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Primeiro, pague o deduzível:
- Para os primeiros US$ 1.000 das despesas de reparo do seu carro, você paga 100%. Depois de pagar esse valor, sua dedução será atendida.
- Saldo restante do reparo de carro após a dedução: $15,000 - $1,000 = $14,000.
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Aplicar seguro combinado:
- Você paga 10% dos US$ 14.000 restantes até atingir o OOPM. Seu seguro cobre os outros 90%.
- Sua responsabilidade de seguro combinado: $14,000 × 10% = $1,400.
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Verifique se você atingiu o OOPM máximo:
- Você já pagou US$ 1.000 (deduíveis) + US$ 1.400 (co-seguro) = US$ 2.400.
- O OOPM do seu plano é de US$ 3.000. Como US$ 2.400 é inferior a US$ 3.000, você ainda não atingiu seu valor máximo de folga para essa reivindicação. Você continuaria pagando seu seguro combinado até atingir US$ 3.000.
- Valor restante para atingir o OOPM: $3,000 - $2,400 = $600.
- No entanto, neste exemplo específico, seu seguro combinado calculado (US$ 1.400) não excedia o OOPM quando adicionado ao deduzível. Portanto, nesse caso, o seguro combinado completo seria pago e seu total de fora do bolso seria US$ 2.400.
Sua contribuição total até o momento é de US$ 1.000 (dedução) + US$ 1.400 (co-seguro) = US$ 2.400.
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Valor total que você paga prontamente para essa reivindicação:
- Deduível: $1.000
- Seguros combinados: US$ 1.400
- Total de custos prontos para uso para essa única reivindicação: $2,400.
Se o limite de cobertura corresponder ou exceder o valor restante de US$ 12.600, o seguro cobrirá o valor.
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Limite de cobertura: US$ 15.000
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Seu custo total de reparo de carro foi de US$ 15.000.
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Você pagou US$ 2.400.
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Valor restante: $15,000 - $2,400 = $12,600
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O seguro cobre o restante: $15,000 - $2,400 = $12,600
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Se o limite de cobertura for menor que o valor restante de US$ 12.600, digamos US$ 10.000, o seguro cobre apenas até o limite.
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Limite de cobertura: $10,000
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Seu custo total de reparo de carro foi de US$ 15.000.
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Você pagou US$ 2.400.
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Valor restante: $15,000 - $2,400 = $12,600
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O seguro cobre até o limite de cobertura: $10,000
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API de limites da política de processo
A API de Limites da política de processo processa os limites da política para o item de perda em uma declaração. Ele verifica os limites disponíveis em relação a uma cobertura de apólice em vários escopos para as categorias Limite-moeda e Limite-Unidade de Contagem. A resposta da API indica se o limite foi excedido e a contagem de unidades ou valor de moeda excedente. Com base nessas informações, os ajustadores de declaração podem interromper pagamentos ou fazer ajustes de reserva. Ao usar um conjunto de expressões para cálculos precisos e dar suporte a consultas de dados personalizadas e cálculos complexos, a API garante a conformidade, reduz erros manuais e melhora a precisão financeira. A API chama a API Obter posições atuais para recuperar o consumo atual dos limites da política e então processa os limites da política.
A API usa um modelo de conjunto de expressões executáveis baseado em arquivo predefinido para todos os cálculos padrão de coberturas de apólice. Os clientes também podem usar cálculos personalizados para coberturas de apólice específicas. A API de limites da política de processo oferece suporte à extensibilidade para processar os limites. Os usuários administradores podem configurar cálculos personalizados por meio de um conjunto de expressões ou um procedimento de integração. Há duas opções para extensibilidade.
Há duas opções para extensibilidade:
- Estenda o modelo executável com seu próprio conjunto de expressões e cálculos.
- Você pode modificar as etapas de cálculo no modelo de conjunto de expressões padrão e salvá-lo como um novo conjunto de expressões personalizadas.
- Esse conjunto de expressões personalizado pode ser usado para qualquer cobertura da apólice, desde que esteja configurado na configuração de processamento de pagamento.
- Somente um conjunto de expressões pode estar ativo para um produto de cobertura específico.
- Use procedimentos de integração para:
- Estender além do conjunto de expressões
- Incorpore dados para entidades que não sejam CCPD, IPL e IPLT. Isso inclui dados de reivindicador ou conta, como idade, região ou grupo de empregadores.
- Implemente a lógica de obrigação avançada, como descontos de seguro combinado baseados em idade.
Quando uma cobertura de declaração recebida é recebida, o sistema identifica o produto de cobertura e o componente de limite de processamento configurado na configuração de processamento de pagamento no momento do design. Com base nessas informações, a API usa um procedimento de integração ou um conjunto de expressões. Se nada for configurado, o conjunto de expressões padrão será usado para cálculo. O conjunto de expressões usa o Contexto do limite da apólice durante o cálculo. A saída da API Obter posições atuais é armazenada nesse contexto e então usada para calcular os limites do processo.
Criar API de detalhes de pagamento da cobertura da declaração
Para itens de perda, a API Criar detalhes de pagamento de cobertura da declaração (CCPD) cria os registros de CCPD usando um conjunto de entradas do usuário, como o valor reivindicado, o valor ajustado e o tipo de pagamento de cobertura. A API chama a API Obter posições atuais para recuperar o consumo atual dos limites de apólice e valida o valor do ajuste enviado como entrada. Além disso, ele cria registros de Rastreamento de limite da apólice de seguro e Ajuste de pagamento da cobertura da reivindicação. Para itens de despesa, a API cria apenas o registro CCPD com base nas entradas fornecidas.
Editar API de detalhes de pagamento da cobertura da reivindicação
Para um registro de detalhes de pagamento de cobertura da declaração com um status Rascunho, a API permite que um ajustador atualize informações como valor reivindicado, valor ajustado, descrição, destinatário, contagem de limite e campos adicionais. Para itens de despesa, a API atualiza o registro de detalhes de pagamento de cobertura da declaração com base na entrada do usuário. Para itens de perda, se o valor reivindicado for modificado, a API chamará a API Recalcular ajustes com a entrada do usuário para reverter o consumo do limite da política e recalcular limites e ajustes. Com base na saída da API Recalcular ajustes, a API cria registros de rastreamento de limite de apólice de seguro para reverter o consumo anterior e rastrear o consumo revisado para uma trilha de auditoria completa. Em seguida, a API desativa os registros de ajuste de pagamento de cobertura da declaração criados anteriormente e cria novos registros para capturar os ajustes recalculados. Por fim, a API atualiza o registro de detalhes de pagamento de cobertura da declaração. Se o valor reivindicado não for modificado, a API não chamará a API Recalcular ajustes e atualizará detalhes como descrição, destinatário, contagem de limite ou campos adicionais.
API Recalcular ajustes
A API recalcula o ajuste e o consumo do limite para um item de perda quando um ajustador edita o registro de detalhes de pagamento de cobertura da declaração para atualizar o valor reivindicado. A API retorna o valor ajustado recalculado e o motivo, além dos detalhes para criar novos registros de rastreamento de limite de apólice de seguro e ajuste de pagamento de cobertura da reivindicação.
API Cancelar detalhes de pagamento da cobertura da reivindicação
A API Cancelar detalhes de pagamento de cobertura da declaração (CCPD) cancela o pagamento para um registro de detalhes de pagamento de cobertura da declaração. Para reivindicações do tipo Perda, também reverte os dados de rastreamento do limite da apólice de seguro para reverter o consumo do limite da apólice. Além disso, a API também desativa todos os registros de Ajuste de pagamento de cobertura da declaração (CCPA) criados devido aos ajustes iniciais. Os Ajustadores de declaração usam essa API para cancelar pagamentos devido a alterações na validade da declaração, ajustes de cobertura ou erros de processamento. A API garante que os consumos da apólice sejam restaurados com precisão e que os registros financeiros permaneçam precisos.
API Excluir detalhes de pagamento da cobertura da reivindicação
A API Excluir detalhes de pagamento de cobertura da declaração (CCPD) remove os detalhes de pagamento de cobertura da declaração não paga atualizando o status do registro CCPD para Excluído. Também reverte os dados de rastreamento do limite da apólice de seguro para reverter o consumo para o tipo Perda. Além disso, a API também desativa todas as CCPAs criadas devido aos ajustes iniciais. Os Ajustadores de declaração usam essa API para excluir automaticamente registros CCPD não pagos do sistema, garantindo a precisão dos dados e o gerenciamento adequado dos limites.
API de detalhes de pagamento da cobertura da reivindicação de pagamento
A API de Detalhes de pagamento de cobertura da declaração de pagamento (CCPD) lida com o processamento de pagamentos para registros de CCPD. Ele atualiza o status CCPD para Pago e verifica os limites da apólice para garantir que o valor ajustado não exceda os limites disponíveis. Se os limites estiverem dentro do limite, a API processará o pagamento, criará registros de Rastreamento de limite da apólice de seguro para considerar o consumo do limite e atualizará o resumo do pagamento. Se algum atributo baseado em limite for excedido, o sistema bloqueará o pagamento.
API Pay Ex Gratia
Para itens de perda, a API permite que um ajustador autorize pagamentos excepcionais que excedam os limites da apólice. A API cria registros de rastreamento de limite de apólice de seguro para rastrear o consumo do limite até o limite permitido. No registro de detalhes de pagamento de cobertura da declaração, a API captura o valor excedente ou as unidades autorizadas e o motivo fornecido pelo ajustador e define o status do registro como Gratias pagas ex.
