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Erweitern des vordefinierten Ausdruckssatzes zum Ausführen benutzerdefinierter Berechnungen
Der vordefinierte Ausdruckssatz "Anpassungen berechnen" ist ein anpassbarer Algorithmus, der bestimmt, wie Vorteilskategorien wie "Abzugsfähiges Maximum", "Copay" und "Out-of-Pocket Maximum (OOPM)" einen beanspruchten Betrag in einen angepassten Betrag umwandeln und gleichzeitig überprüfbare Buchungen wie "IPLT" (Obergrenzenverfolgung für Versicherungspolicen) und "CCPA" (Anspruchsabdeckungszahlungsanpassung) generieren. Sie können den vordefinierten Ausdruckssatz kopieren und ändern oder einen Ausdruckssatz für bestimmte Bereiche, Regionen oder Netzwerke erstellen. Dies ist möglich, ohne die Haupt-APIs zu ändern.
Erforderliche Editionen
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Konfigurationsoptionen
Sie können jedes Element im Ausdruckssatzgenerator verwenden, um Ihre Geschäftslogik zu berücksichtigen:
- Flow-Stil: Behalten Sie die vorgefertigte sequenzielle Reihenfolge bei, wechseln Sie zur gleichzeitigen Auswertung oder implementieren Sie eine andere benutzerdefinierte Logik.
- Pro Kategorie Mathematik: Definieren Sie Formeln für die Berechnung der erforderlichen Beträge, unabhängig davon, ob sie pauschal oder prozentual sind, einschließlich der Mindest- und Höchstwerte.
- Kategorieregeln: Wenden Sie Abzüge aus einer Kategorie innerhalb einer anderen Kategorie an, beispielsweise indem Sie die Option "Copay" in die Kategorie "Abzugsfähig" aufnehmen.
- OOPM-Erzwingung: Stellen Sie sicher, dass die Einmalkennzahl nach jedem Abzug überprüft wird, indem Sie die Obergrenzen und Neuzuteilungen automatisch anpassen.
- Ausgaben und Prüfung: Vergewissern Sie sich, dass das vorgefertigte ausführbare Antwortformat weiterhin mit Details zur Anspruchsabdeckungszahlung, Prozessobergrenzen, IPLT und CCPA kompatibel ist. Sie können zusätzliche Details hinzufügen, damit die Antwort besser verfolgt werden kann.
Anwendungsfall: Gleichzeitige Auswertung von Selbstbehalt und Copay für einen Anspruchsbetrag
In diesem Anwendungsfall verwendete benutzerdefinierte Logik:
- Bei der Bearbeitung des Anspruchs werden sowohl der abzugsfähige als auch der Copay-Betrag gleichzeitig berücksichtigt.
- Der Copay-Betrag ist in der Kategorie "Abzugsfähig" für Werte enthalten. Das bedeutet, dass die Copay als Teil des Selbstbehalts behandelt wird, bis die Obergrenze für den Selbstbehalt erreicht ist.
- Um klare und überprüfbare Bucheinträge zu gewährleisten, generiert das System separate Datensätze für die IPLT- und Anpassungsknoten. Diese Trennung trägt dazu bei, die Transparenz und Rückverfolgbarkeit der einzelnen Komponenten der Anspruchsverarbeitung aufrechtzuerhalten.
- Die Einmalkennzahl wird nach jedem Abzug überprüft, um sicherzustellen, dass die Gesamtausgaben des Patienten die Obergrenze nicht überschreiten. Nach der Anwendung von "Abzugsfähige Kosten" und "Copay" überprüft das System, ob die kumulierte Patientenverantwortung innerhalb der OOPM-Obergrenze liegt. Wenn der Einmalkennzahlwert überschritten wird, passt das System die Beträge entsprechend an.
Eingaben:
- Anspruchsbetrag: 10.000 EUR
- Abzugsfähig Verbleibend : 200 EUR
- Copay:50 $ (flat)
- Maximalwert für nicht in der Tasche befindliche Elemente (OOPM) Verbleibend: 1.000 EUR
Berechnung (gleichzeitig mit Bucket-Einschluss):
-
Angewendete abzugsfähige Komponente:
- Abzugsfähig Angewendet: Der erste Schritt besteht darin, den verbleibenden abzugsfähigen Betrag auf den Anspruch anzuwenden. Hier beträgt der verbleibende Selbstbehalt 200 $.
- Kumulierte Patientenverantwortung: Nach Anwendung des Selbstbehalts ist der Patient für diesen Betrag verantwortlich. Die kumulierte Patientenverantwortung beträgt nun 200 $.
- OOPM-Check:Wir müssen überprüfen, ob die kumulierte Patientenverantwortung die OOPM überschreitet. In diesem Fall sind 200 EUR (kumulierte Patientenverantwortung) kleiner oder gleich 1.000 EUR (verbleibende OPM), liegen also innerhalb der Obergrenze.
- Verbleibendes Einmalkennwort: Nach Anwendung des Selbstbehalts wird das verbleibende Einmalkennwort aktualisiert. OOPM Rest = 1.000 $ - 200 $ = 800 $.
-
Angewendete Copay-Komponente:
- Copay Applied : Als Nächstes wird der Copay-Betrag angewendet. Die Zuzahlung beträgt pauschal 50 $.
- Kumulierte Patientenverantwortung : Wenn Sie die Copay zur vorherigen kumulierten Patientenverantwortung addieren, erhalten Sie 200 EUR (absetzbar) + 50 EUR (Copay) = 250 EUR.
- OOPM-Check : Auch hier wird überprüft, ob die kumulierte Patientenverantwortung den OOPM überschreitet. Hier sind 250 EUR (kumulierte Patientenverantwortung) kleiner oder gleich 800 EUR (verbleibende OPM), liegen also innerhalb der Obergrenze.
- Verbleibendes Einmalkennwort: Nach Anwendung der Copay wird das verbleibende Einmalkennwort aktualisiert. Verbleibende Einmalkennzahl = 800 $ - 50 $ = 750 $.
-
Bucket-Inklusion mit Kappe:
- Versuch, Copay in den Bucket mit Selbstbehalt aufzunehmen: Es wird versucht, den Copay-Betrag in den Bucket mit Selbstbehalt aufzunehmen. Der verbleibende abzugsfähige Bucket betrug jedoch 200 EUR.
- Inklusion gedeckelt auf 200 EUR Gesamtsumme : Da der verbleibende Bucket für den Selbstbehalt 200 EUR beträgt, ist die Inklusion gedeckelt auf 200 EUR Gesamtsumme.
- Verbrauchter abzugsfähiger Bucket : Der in dieser Ausführung verbrauchte abzugsfähige Bucket wird als Minimum der Summe der abzugsfähigen und copay-Beträge und des verbleibenden abzugsfähigen Buckets berechnet. Also min(200 EUR (absetzbar) + 50 EUR (Copay), 200 EUR verbleibend) = 200 EUR.
- Zusammensetzung Auf Bucket angerechnet: Die Zusammensetzung, die auf den Bucket angerechnet wird, beträgt 200 EUR vom Selbstbehalt und 50 EUR vom Copay.
- Abzugsfähig Verbleibend nach Ausführung: Nach dieser Ausführung beträgt der abzugsfähige Rest 0 EUR.
- Copay Remaining After Run (Verbleibende Cozahlung nach Ausführung): Nach dieser Ausführung beträgt die verbleibende Copay 0 EUR.
-
Angepasster Betrag (Zahlerverbindlichkeit):
- Angepasster Betrag : Schließlich berechnen wir den angepassten Betrag, der der Verbindlichkeit des Zahlers entspricht. Dies ist der ursprüngliche Anspruchsbetrag minus
- Angepasster Betrag : Schließlich berechnen wir den angepassten Betrag, der der Verbindlichkeit des Zahlers entspricht. Dies ist der ursprüngliche Anspruchsbetrag abzüglich des angewendeten Selbstbehalts. 10.000 € - 200 € = 9.800 €.
Übersicht:
- Der Patient ist für 250 $ (abzugsfähig + Copay) verantwortlich.
- Die Verbindlichkeit des Zahlers beträgt 9.800 EUR nach Anwendung des Selbstbehalts.
- Nach diesen Berechnungen wird das Einmalkennwort auf 750 EUR reduziert.
Dies ist eine Beispiel-Eingabe-JSON:
{
"ClaimedAmount": "10000",
"InsurancePolicyLimit": [
{
"Category": "Deductible",
"Scope": "PolicyCoverage",
"PolicyLimitAmount": "2000",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "200"
}
]
},
{
"Category": "CoPay",
"Scope": "ClaimCoverage",
"PolicyLimitValue": "50",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "50"
}
]
},
{
"Category": "OutOfPocketMax",
"Scope": "Policy",
"PolicyLimitAmount": "5000",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "1000"
}
]
}
]
}
Dies ist eine Beispielausgabe-JSON:
{
"ClaimedAmount": "10000",
"InsurancePolicyLimit": [
{
"Category": "Deductible",
"Scope": "PolicyCoverage",
"PolicyLimitAmount": "200",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "0"
}
]
},
{
"Category": "CoPay",
"Scope": "ClaimCoverage",
"PolicyLimitValue": "50",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "0"
}
]
},
{
"Category": "OutOfPocketMax",
"Scope": "Policy",
"PolicyLimitAmount": "5000",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "750"
}
]
}
]
}
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