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Estenda o conjunto de expressões predefinido para realizar cálculos personalizados
O Conjunto de expressões pré-criado Calcular ajustes é um algoritmo personalizável projetado para determinar como categorias de benefício, como Deduzível, Copay e Máximo de fora do bolso (OOPM), transformam um valor reivindicado em um valor ajustado, ao mesmo tempo que também geram publicações auditáveis, como Rastreamento de limite de apólice de seguro (IPLT) e Ajuste de pagamento de cobertura da reivindicação (CCPA). Você pode copiar e alterar o conjunto de expressões predefinido ou criar um conjunto de expressões para áreas, regiões ou redes específicas. Você pode fazer isso sem alterar as APIs principais.
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Opções de configuração
Você pode usar qualquer elemento no Criador de conjunto de expressões para se alinhar à sua lógica de negócios:
- Estilo de fluxo: Mantenha a ordem sequencial predefinida, mude para avaliação simultânea ou implemente qualquer outra lógica personalizada.
- Matemática por categoria: Definir fórmulas para calcular os valores exigidos, sejam eles fixos ou percentuais, incluindo valores mínimos e máximos.
- Regras de categoria: Aplicar deduções de uma categoria dentro de outra categoria, como incluir o Copay na categoria Deduzível.
- Aplicação da OOPM: Assegure que o OOPM seja verificado após cada dedução, com ajuste automático dos limites e realocações.
- Produções e auditoria: Certifique-se de que o formato de resposta executável predefinido ainda seja compatível com Detalhes de pagamento de cobertura da declaração (CCPD), Limites de processo, IPLT e CCPA. Você pode adicionar detalhes extras para tornar a resposta mais rastreável.
Caso de uso: Avaliação simultânea de deduzível e Copay para um valor de reivindicação
Lógica personalizada usada neste caso de uso:
- Ao processar a reivindicação, os valores deduzíveis e Copay são considerados simultaneamente.
- O valor do Copay está incluído na categoria Deduível para classificações. Isso significa que o Copay é tratado como parte do Deduível até o limite de Deduível ser alcançado.
- Para garantir entradas de razão claras e auditáveis, o sistema gera registros separados para os nós de ajuste e IPLT. Essa separação ajuda a manter a transparência e a rastreabilidade de cada componente do processamento da declaração.
- OOPM é verificado após cada dedução para garantir que o total de despesas de fora do bolso do paciente não exceda o limite. Depois de aplicar a opção Dedutível e Copay, o sistema verifica se a responsabilidade do paciente cumulativa está dentro do limite de OOPM. Se o OOPM for excedido, o sistema ajustará os valores de acordo.
Entrada :
- Valor da reivindicação : $10,000
- Deducionável Restante : $200
- Copay : $50 (flat)
- Máximo de fora de bolso (OOPM) Restante : US$ 1.000
Cálculo (simultâneo com inclusão de particionamento):
-
Componente deduzível aplicado:
- Dedução aplicável :O primeiro passo é aplicar o valor deducionável restante à reivindicação. Aqui, o valor deduzível restante é US$ 200.
- Responsabilidade do Paciente Cumulativa: Após aplicar o dedutivo, o paciente é responsável por esse valor. Assim, a responsabilidade do paciente cumulativa agora é US$ 200.
- Cheque OOPM :Precisamos verificar se a responsabilidade do paciente cumulativa excede a OOPM. Nesse caso, US$ 200 (responsabilidade cumulativa do paciente) é menor ou igual a US$ 1.000 (OOPM restante), portanto, está dentro do limite.
- OOPM Restante :Após aplicar a dedução, a OOPM restante é atualizada. OOPM restante = US$ 1.000 - US$ 200 = US$ 800.
-
Componente de cobre aplicado:
- Copay aplicado : Em seguida, aplicamos o valor do copay. O copay é de US$ 50.
- Responsabilidade cumulativa do paciente : Adicionando o copay à responsabilidade cumulativa do paciente anterior, obtemos $200 (dedução) + $50 (copay) = $250.
- OOPM Check :Novamente, verificamos se a responsabilidade do paciente cumulativa excede a OOPM. Aqui, US$ 250 (responsabilidade cumulativa do paciente) é menor ou igual a US$ 800 (OOPM restante), portanto, está dentro do limite.
- OOPM Restante :Após aplicar o copay, o OOPM restante é atualizado. OOPM restante = US$ 800 - US$ 50 = US$ 750.
-
Inclusão de bucket com tampa:
- Tentativa de incluir Copay em bucket deduzível :Tentamos incluir o valor do copay no bucket deduzível. No entanto, o bucket deduzível restante era US$ 200.
- Inclusão Limitada a US$ 200 Total : Uma vez que o bucket deduzível restante é de US$ 200, a inclusão é limitada a um total de US$ 200.
- Bolha deducionável consumida nesta corrida :O balão deducionável consumido nesta corrida é calculado como o mínimo da soma dos montantes deducionáveis e copay e do balão deducionável restante. Portanto, min(US$ 200 (deduíveis) + US$ 50 (cópia), US$ 200 restantes) = US$ 200.
- Composição contada em relação ao balde : A composição contada em relação ao balde é $200 do dedutivo e $50 do copay.
- Resto de dedução após a execução :Depois desta execução, o restante de dedução é $0.
- Copay Restante Após a execução : Após esta execução, o copay restante é $0.
-
Valor ajustado (responsabilidade do pagador):
- Valor ajustado: Por fim, calculamos o valor ajustado, que é o passivo do pagador. Esse é o valor da reivindicação original menos
- Valor ajustado: Por fim, calculamos o valor ajustado, que é o passivo do pagador. Esse é o valor da reivindicação original menos o deduzível aplicado. Portanto, US$ 10.000 – US$ 200 = US$ 9.800.
Resumo:
- O paciente é responsável por US$ 250 (dedução + copay).
- O passivo do pagador é de US$ 9.800 após a aplicação do deduzível.
- O OOPM é reduzido para US$ 750 após esses cálculos.
Este é um exemplo de JSON de entrada:
{
"ClaimedAmount": "10000",
"InsurancePolicyLimit": [
{
"Category": "Deductible",
"Scope": "PolicyCoverage",
"PolicyLimitAmount": "2000",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "200"
}
]
},
{
"Category": "CoPay",
"Scope": "ClaimCoverage",
"PolicyLimitValue": "50",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "50"
}
]
},
{
"Category": "OutOfPocketMax",
"Scope": "Policy",
"PolicyLimitAmount": "5000",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "1000"
}
]
}
]
}
Este é um exemplo de JSON de saída:
{
"ClaimedAmount": "10000",
"InsurancePolicyLimit": [
{
"Category": "Deductible",
"Scope": "PolicyCoverage",
"PolicyLimitAmount": "200",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "0"
}
]
},
{
"Category": "CoPay",
"Scope": "ClaimCoverage",
"PolicyLimitValue": "50",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "0"
}
]
},
{
"Category": "OutOfPocketMax",
"Scope": "Policy",
"PolicyLimitAmount": "5000",
"InsurancePolicyLimitTracking": [
{
"RemainingAmount": "750"
}
]
}
]
}
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