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Procedimentos de integração personalizados para cálculos de ajuste
O conjunto de expressões padrão é feito para lidar com obrigações no contexto Limite da apólice de seguro. Há casos em que você precisa de cálculos mais especializados. Quando você precisa calcular Dedutíveis, Copays, Co-seguro ou Máximo de fora do bolso (OOPM) com lógica personalizada, você pode estender o fluxo de cálculo usando um Procedimento de integração (IP) personalizado.
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Um IP personalizado é especialmente útil nestas situações:
- Dados externos: Os dados necessários para seus cálculos nem sempre estão limitados a conjuntos de dados padrão. Por exemplo, você pode incorporar dados de reivindicador ou de conta, como idade, região ou grupo de empregadores. Esses dados externos podem afetar significativamente o cálculo de deducionáveis, copays, co-seguro ou OOPM.
- Lógica avançada: Em certos cenários, a lógica padrão pode não ser suficiente. Por exemplo, você precisa aplicar descontos de seguro combinado baseados em idade ou outras regras complexas.
- Valores de consumo em tempo real: Em alguns casos, os valores exigidos para cálculos são dinâmicos e obtidos em tempo real. Isso envolve APIs externas para acessar as informações mais recentes.
Ao usar um IP personalizado, você pode garantir que seus cálculos sejam precisos e adaptados às suas necessidades específicas, aproveitando dados e lógica que vão além dos recursos padrão do conjunto de expressões. Essa flexibilidade é crucial para lidar com cenários complexos de seguro e fornecer resultados precisos.
Antes de criar seu Procedimento de integração personalizado, habilite o suporte à API de metadados do OmniStudio.
Fluxo de trabalho de IP personalizado
Etapas para criar um IP personalizado para calcular ajustes:
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Crie um procedimento de integração. Por exemplo, IP_CustomAdjustments.
O IP usa claimCoverageId, ccpdId e requestedAmount como entradas.
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Ele busca dados de referência:
- O DOB do objeto Contato para calcular a idade.
- O endereço do objeto Conta para determinar a região.
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Opcionalmente, ele chama a API Obter posições atuais para buscar o uso mais recente de dedutivo, copay, co-inseguramento e OOPM.
- Use essa API dentro do seu IP se quiser recuperar os saldos atuais de débito, OOPM e outros saldos de obrigação.
- Isso garante que o cálculo do compromisso reflita o consumo mais recente no momento do cálculo.
- Se você não invocar essa API, seu IP usará os valores passados por meio da solicitação ou configuração estática.
- Você poderá usar outras ferramentas de extração de dados no IP se a API Obter posição atual não for ideal para o caso de uso.
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Aplica regras de obrigação:
- Dedução: Dedução do montante deduzível restante.
- Co-seguro: Aplicar a taxa base ou ajustada. Por exemplo, aplique uma taxa de seguro combinado reduzida para reivindicadores com mais de 75 anos de idade.
- OOPM: Ajustar as obrigações se o requerente já tiver atingido o limite máximo de fora de bolso.
-
Produz uma resposta JSON consolidada que inclui:
- insurancePolicyLimitTrackings: Detalhes do rastreamento de limite.
- claimCovPaymentAdjustments: Divisão de ajustes de pagamento.
- Garante que o adjustedAmount reflita o valor final a pagar após todas as obrigações.
Resumo
Certifique-se de que o formato JSON de saída seja exatamente como mostrado abaixo.
{
"adjustedAmount": 800,
"adjustmentReason": "Deductible, Copay, Coinsurance, OOPM",
"insurancePolicyLimitTrackings": [
{
"calcInitialAmount": 1000,
"category": "Deductible",
"insurancePolicyLimitId": "1TDxx0000004Cc7GAE",
"postedAmount": 200,
"remainingAmount": 0,
"scope": "ClaimCoverage",
"totalUsedAmount": 500
},
{
"calcInitialAmount": 1000,
"category": "Coinsurance",
"insurancePolicyLimitId": "1TDxx0000004Cc6GAE",
"postedAmount": 54.60,
"remainingAmount": 925.40,
"scope": "ClaimCoverage",
"totalUsedAmount": 300
},
{
"calcInitialAmount": 1000,
"category": "OOPM",
"insurancePolicyLimitId": "1TDxx0000004Cc8GAE",
"postedAmount": 200,
"remainingAmount": 0,
"scope": "Policy",
"totalUsedAmount": 6000
}
],
"claimCovPaymentAdjustments": [
{ "adjustedAmount": 200, "adjustmentReason": "Deductible" },
{ "adjustedAmount": 20, "adjustmentReason": "Copay" },
{ "adjustedAmount": 54.60, "adjustmentReason": "Coinsurance" },
{ "adjustedAmount": 200, "adjustmentReason": "OOPM" }
]
}
Caso de uso: Obrigações com posições atuais opcionais
Cenário
-
Valor solicitado: $1,000
-
Restante deduzível: US$ 200 (recuperado da API Obter posição atual)
-
Co-seguro: 7% (desconto aplicado, normalmente 10%)
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Máximo de fora do bolso (OOPM): A reivindicante já utilizou 5.700 dólares do limite de 6.000 dólares.
Etapes de cálculo
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Aplicativo deduzível:
- O valor deduzível restante de US$ 200 é aplicado ao valor solicitado.
- Valor solicitado após deduzível: $1,000 - $200 = $800
-
Solicitação de seguro combinado:
- Aplique o seguro combinado de 7% ao valor restante.
- Valor do seguro combinado: $800 * 7% = $56
-
Consideração de Máximo de fora do bolso (OOPM):
- O valor restante após o desconto e o co-seguro serem considerados para o OOPM é US$ 44.
- Valor ajustado após o seguro combinado: $800 - $56 = $744
-
Valor final:
- Como o reivindicador não atingiu o limite do OOPM, os US$ 744 restantes são cobertos e enviados para pagamento.
Exemplo de JSON de saída:
{
"adjustedAmount": 744,
"adjustmentReason": "Deductible, Copay, Coinsurance",
"insurancePolicyLimitTrackings": [
{
"calcInitialAmount": 200,
"category": "Deductible",
"insurancePolicyLimitId": "1TDxx0000004Cc7GAE",
"postedAmount": 1000,
"remainingAmount": 0,
"scope": "ClaimCoverage",
"totalUsedAmount": 1000
},
{
"calcInitialValue": 7,
"category": "Coinsurance",
"insurancePolicyLimitId": "1TDxx0000004Cc6GAE",
"postedAmount": 800,
"scope": "ClaimCoverage",
"totalUsedAmount": 56
},
{
"calcInitialAmount": 300,
"category": "OOPM",
"insurancePolicyLimitId": "1TDxx0000004Cc8GAE",
"postedAmount": 1000,
"remainingAmount": 44,
"scope": "Policy",
"totalUsedAmount": 5956
}
],
"claimCovPaymentAdjustments": [
{
"adjustedAmount": 200,
"adjustmentReason": "Deductible"
},
{
"adjustedAmount": 56,
"adjustmentReason": "Coinsurance"
}
]
}Considerações
-
API opcional: Para precisão, você pode chamar a API Obter posições atuais de dentro do IP. Use essa API se precisar de dados em tempo real sobre o consumo limite.
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Associação: Durante a configuração, associe seu IP às coberturas de apólice relevantes em que a lógica de obrigação deve ser aplicada.
