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Procedimentos de integração personalizados para limites de processamento
O conjunto de expressões padrão é feito para gerenciar responsabilidades no contexto do Limite da apólice de seguro. No entanto, há situações em que cálculos mais especializados são necessários. Nesses casos, quando você precisar processar limites usando lógica personalizada, poderá aprimorar o fluxo de cálculo implementando um Procedimento de integração (IP) personalizado. Isso permite um tratamento mais personalizado e preciso dos limites de apólice.
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Cenário
Quando o beneficiário principal ou qualquer dependente tem menos de 18 anos e usa a cobertura de Doença crítica no produto raiz de Seguro médico, o sistema deve garantir que o limite geral do nível da apólice (valor seguro) permaneça inalterado. Em vez disso, o sistema deve debitar apenas o limite de Benefício específico, como para um teste de contagem de plaquetas e o limite de nível de cobertura. Isso garante que o valor total da cobertura da apólice seja preservado para outras reivindicações em potencial.
Contribuições
-
Cobertura: Doença crítica
-
Ventagem: Teste de contagem de plaquetas
-
Participante: O participante tem 16 anos, o que significa que a regra secundária se aplica.
-
Limites de início:
- O valor da apólice segurada (SI) é de US$ 50.000. Esse é o valor total disponível sob a apólice.
- A Cobertura de doença crítica tem um limite de US$ 5.000. Esse é o valor máximo que pode ser reivindicado para despesas relacionadas a doenças críticas.
- O benefício de contagem de plaquetas tem um limite específico de US$ 600. Esse é o valor máximo que pode ser reivindicado para testes de contagem de plaquetas.
-
Reivindicação (valor permitido): O valor da reivindicação para o teste de contagem de plaquetas é de US$ 120. Esse é o valor que está sendo solicitado para reembolso sob o benefício.
Nesse cenário, como o participante tem menos de 18 anos, o sistema deve garantir que a declaração de US$ 120 seja deduzida apenas do limite de Benefício de contagem de plaquetas e do limite de Cobertura de doença crítica, sem afetar a soma geral da apólice segurada de US$ 50.000.
Regras
Se a cobertura for doença crítica e a idade for inferior a 18 anos, aplique estas regras:
- Não reduza o valor seguro da apólice.
- Reduza apenas o limite de Benefício e o limite de Cobertura.
- Calcule o Pagamento como o mínimo do valor permitido, o limite de Benefício restante e o limite de Cobertura restante.
- Calcule o valor Negado como a diferença entre o valor permitido e o Pagamento.
Menores de 16 anos: consumo e saldos
| Grupo | Antes | Alterar | Depois |
|---|---|---|---|
| Contagem de plaquetas (benefício) | US$ 600 | −$120 | $480 |
| Doença crítica (cobertura) | US$ 5.000 | −$120 | $4,880 |
| Soma da apólice segura | $50,000 | −$0 | $50,000 |
-
Valor do pagamento: US$ 120 foi aprovado e será pago.
-
Valor negado: US$ 0, o que significa que nenhuma parte da reivindicação foi negada.
-
Limite da política: O limite geral da apólice permanece inalterado e inalterado.
Este é um exemplo de JSON de saída:
{
"isLimitExceeded": true,
"claimLossItemProcessingDetailsOutput": {
"list": [
{
"insurancePolicyLimitId": "9QMSG000000A7t34AC",
"category": "Limit - Currency",
"scope": "Policy",
"postedAmount": "120",
"calculatedInitialAmount": "50000",
"remainingAmount": "50000",
"totalUsedAmount": "0",
"isLimitExceeded" : "false"
},
{
"insurancePolicyLimitId": "9QMSG000000A7t34AC",
"category": "Limit - Currency",
"scope": "Policy",
"postedAmount": "120",
"calculatedInitialAmount": "5000",
"remainingAmount": "4880",
"totalUsedAmount": "120",
"isLimitExceeded" : "false"
},
{
"insurancePolicyLimitId": "9QMSG000000A7t34AC",
"category": "Limit - Currency",
"scope": "Policy",
"postedAmount": "120",
"calculatedInitialAmount": "600",
"remainingAmount": "480",
"totalUsedAmount": "120",
"isLimitExceeded" : "false"
}
]
}
}Por outro lado, para um adulto de 19 anos, o limite da apólice é consumido da seguinte maneira:
Adulto (19 anos) Consumo e saldos
| Grupo | Antes | Alterar | Depois |
|---|---|---|---|
| Contagem de plaquetas (benefício) | US$ 600 | −$120 | $480 |
| Doença crítica (cobertura) | US$ 5.000 | −$120 | $4,880 |
| Soma da apólice segura | $50,000 | −$120 | $49,880 |
Valor do pagamento: US$ 120 foi aprovado e será pago.
