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InsClaimItemService:calculateCoverages
Use esse serviço para calcular o valor da cobertura e o valor ajustado para um item de linha de declaração. Esses valores são usados como valor de pagamento quando o regulador de reivindicações paga o item de linha da reivindicação.
O serviço considera os deducionáveis aplicáveis, os copays, o co-seguro e os máximos de fora do bolso ao criar ajustes.
Esse serviço avalia a Fórmula de cálculo de cobertura se um for definido na especificação de cobertura.
Método: calculateCoverages
Como funciona
O serviço usa nomes de campo da interface de objeto como entrada e saída padrão para campos comuns nos modelos de dados Vlocity (ClaimLineItem__c) e Salesforce FSC (ClaimCoveragePaymentDetail).
Esse serviço funciona de maneira diferente dependendo de se existe uma Fórmula de cálculo de cobertura na especificação de cobertura.
Quando não há Fórmula de cálculo de cobertura presente, este serviço:
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Usa as informações a seguir para obter o registro de reivindicação, o registro de apólice associado e os valores de atributo para a reivindicação e a apólice.
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claimId -
claimCoverageId -
claimItemId(se disponível) -
claimAmount
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-
Chama o InsPolicyTermsService: serviço de processo.
Esse serviço calcula todos os valores de obrigações seguradas (copay/coinseguros, deduzível e máximo de fora do bolso) e retorna esses dados.
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Subtrai os valores do passivo segurado do valor da reivindicação se houver um ou mais valores do passivo segurado.
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Retorna a saída, incluindo o valor final ajustado e os itens filhos da reivindicação (se houver).
Quando existe uma Fórmula de cálculo de cobertura na especificação de cobertura, esse serviço:
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Usa as informações a seguir para obter o registro de reivindicação, o registro de apólice associado e os valores de atributo para a reivindicação e a apólice.
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claimId -
claimCoverageId -
claimItemId(se disponível) -
claimAmount
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Compila os seguintes objetos (incluindo AttributeSelectedValues <productcode.key>) para disponibilizá-los à Fórmula de cálculo de cobertura na especificação de cobertura:
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Declaração
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Policy
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PolicyCoverage
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InsuredParty
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InsuredItem
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InvolvedInjury
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InvolvedProperty
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Executa a fórmula de cálculo de cobertura.
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Chama o InsPolicyTermsService: serviço de processo.
Esse serviço calcula todos os valores de obrigações seguradas (copay/coinseguros, deduzível e máximo de fora do bolso) e retorna esses dados.
-
Subtrai os valores do passivo segurado do valor da reivindicação se houver um ou mais valores do passivo segurado.
-
Retorna a saída, incluindo o valor final ajustado e os itens filhos da reivindicação (se houver).
Opções remotas
Opção |
Descrição |
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Obrigatório. O ID da declaração para a qual o serviço calcula o valor da cobertura. |
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Opcional. Use essa opção quando estiver atualizando um item de linha de declaração existente com cobertura recalculada e valores ajustados. |
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Obrigatório. O ID da cobertura para a qual o serviço calcula um valor. |
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Obrigatório. JSON de possível entrada adicional para uso nas fórmulas de cobertura, a ser salva no registro do item de linha da declaração (se saveLineItem for true). Deve ter as seguintes entradas:
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Essa opção usa os nomes de campo de interface descritos nesta tabela na entrada e saída para campos comuns nos modelos de dados Vlocity ClaimLineItem__c e Salesforce FSC ClaimCoveragePaymentDetail:
Nome do campo da interface de usuário |
Campos comuns nos modelos de dados |
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Usar para |
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Uso para |
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Usar para |
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Use para |
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Usar para |
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Uso para |
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Usar para |
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Usar para |
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Usar para |
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Usar para |
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Uso para |
Para campos não listados aqui, use o nome totalmente qualificado do campo.
Atributos prefixados com ClaimLineItem que têm a API do item de linha da declaração são salvos no item de linha da declaração criado.
JSON de entrada e JSON de saída
Se os métodos prontos para uso para determinar o valor ajustado para um detalhe de pagamento atenderem às suas necessidades de negócios, você poderá ignorar essa seção. Porém, se você quiser ajustar os valores dos detalhes do pagamento de maneiras que não são compatíveis, esta seção é para você.
Geralmente, esses casos de uso prontos para uso são para cenários não cobertos por classes de atributo power, como:
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Deducionáveis condicionais, em que existem dois deducionáveis na mesma especificação de cobertura. Por exemplo, Deduível A se aplica a uma perda de dano por incêndio e Deduível B se aplica a uma perda de dano por inundação. Você quer que o sistema determine qual dedutividade aplicar aos detalhes do pagamento no tempo de execução.
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Ordem de operações de Copay/Coinsurance. Por exemplo, co-seguro e copay existem na mesma especificação de cobertura e você deseja aplicar o co-seguro antes de aplicar o copay a um detalhe de pagamento.
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Cálculo de um valor de pagamento para um tipo de benefício. Por exemplo, para um tipo de benefício Visita de bem-estar, você deseja que o sistema calcule um valor de US$ 50 para os detalhes do pagamento.
Depois de entender o formato JSON de saída de InsClaimItemService: calculateCoverages, você pode implementar o comportamento semelhante a atributo power para calcular valores de pagamento e ajustes sem ter uma classe de atributo power subjacente.
Antes de começar, vamos usar um exemplo simples para ilustrar o JSON de saída esperado para ser retornado por InsClaimItemService:
calculateCoverages. Considere um caso de uso simples com suporte para a classe de atributo de potência Deduzível pronta para uso.
Exemplo: Valor reivindicado de US$ 5.000 em uma apólice com uma dedução de US$ 1.000
Aqui está o JSON de entrada para InsClaimItemService:
calculateCoverages.
{
"claimId": "01t000000000000001",
"claimCoverageId": "01t000000000000002",
"claimItemId": "01t000000000000003",
"additionalInput": {
"ClaimLineItem.claimAmount": 5000
"ClaimLineItem.description": "first party claim payment"
"ClaimLineItem.recipientId": "01t000000000000004"
}
}Aqui está o JSON de saída retornado por InsClaimItemService:
calculateCoverages.
{
"claimItem": {
"adjustedAmount": 4000 // loss item adjusted amount
},
"claimLineItemAdjustment": {
"attributeClass": "Deductible", // policy terms attribute class
"adjustedAmount": 1000, // policy terms tracking entry postedAmount
"assetTermId": "a6ERN00000000dg2AA", // policy terms id
"remainingAmount": 0 // policy terms tracking entry remainingAmount
}
}Veja como as interações do usuário na guia Finanças chamam os serviços, como o InsClaimItemService: calculateCoverages recebe dados e o que acontece com os dados posteriormente.
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(1) Na guia Finanças de uma reivindicação, um usuário clica em Novo item de perda e insere um valor de reivindicação de US$ 5.000. Pressionar Tab para avançar de Valor da reivindicação para o próximo campo invoca
InsClaimItemService: calculateCoverages. Neste exemplo, a saída JSON retornada deInsClaimItemService: calculateCoveragesinclui estes valores.-
claimLineItem: adjustedAmountO montante pago ao beneficiário após a dedução do valor da reivindicação: $5,000-$1,000=$4,000. Esse valor é apresentado de volta ao usuário no campo Valor ajustado no formulário Novo item de perda. -
claimLineItemAdjustment:adjustedAmountO montante do ajuste ao detalhe do pagamento da cobertura da reivindicação, neste caso, o valor de 1.000 dólares deduzido do valor da reivindicação. -
claimLineItemAdjustment:attributeClassO motivo pelo qual o montante a ser emitido ao beneficiário é diferente do montante reivindicado. Em nosso exemplo, o valor reivindicado é reduzido em US$ 1.000 porque um dedutivo de US$ 1.000 se aplica (attributeClass = Deduzível). -
claimLineItemAdjustment:assetTermIdO termo da apólice para o qual uma entrada de rastreamento de termo da apólice é criada. Em nosso exemplo, é o ID do termo da apólice deduzível. -
claimLineItemAdjustment:remainingAmountO valor a ser definido na entrada de rastreamento de prazo da apólice, neste caso, US$ 0, pois não restam deduções após esta transação.
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(2) Clicar em Adicionar para salvar o novo item de perda invoca o
InsClaimItemService: add, que usa a saída JSON retornada doInsClaimItemService: calculateCoveragespara manter os dados nos registros ClaimCoveragePaymentDetail, ClaimCoveragePaymentAdjustment e InsurancePolicyTermTrackingEntry. (O serviço deInsClaimItemService: updatefunciona da mesma forma.) Cada registro inclui valores relacionados ao nosso exemplo:-
O registro ClaimCoveragePaymentDetail tem um ClaimCoveragePaymentDetail.ClaimedAmount de US$ 5.000 e um ClaimCoveragePaymentDetail.AdjustedAmount de US$ 4.000.
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O registro ClaimCoveragePaymentAdjustment tem um ClaimCoveragePaymentAdjustment.AdjustedReason de dedutível e um ClaimCoveragePaymentAdjustment.AdjustedAmount de US$ 1.000.
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O registro InsurancePolicyTermTrackingEntry tem um InsurancePolicyTermTrackingEntry.PostedAmount de US$ 1.000 e um InsurancePolicyTermTrackingEntry.RemainingAmount de US$ 0.
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Com uma compreensão da estrutura básica do JSON de saída, você pode configurar um caso de uso mais avançado introduzindo lógica na Fórmula de cálculo de cobertura em uma especificação de cobertura.
Exemplo: Na guia Detalhes de uma especificação de cobertura, insira uma Fórmula de cálculo de cobertura assim, usando a mesma sintaxe ClaimLineItem usada para additionalInput.
InvokeIP('ClaimCoverage_ClaimCoverageFormula', , INPUT('claimId', ClaimLineItem.claimId) INPUT('benefitType', ClaimLineItem.benefitType), INPUT('quantityCount', ClaimLineItem.unitCount), 'result')
No tempo de execução, essa fórmula chama um procedimento de integração chamado ClaimCoverage_ClaimCoverageFormula. Esse procedimento de integração espera entradas para claimId, benefitType e quantityCount, conforme mostrado neste JSON de entrada de amostra para testar o procedimento de integração:
{
"claimId": "a2b4W000007W2pQQAS",
"benefitType": "Ambulance - Air",
"quantityCount": "1",
}A Fórmula de cálculo de cobertura especifica que o JSON de saída para o procedimento de integração ClaimCoverage_ClaimCoverageFormula está em um nó chamado result. Desde que a estrutura JSON nesse nó de result esteja de acordo com o formato JSON de saída de InsClaimItemService: calculateCoverages esperado, o sistema se comporta exatamente como se estivesse usando uma classe de atributo power subjacente: exibindo o valor ajustado ao usuário e persistindo os dados nos registros ClaimCoveragePaymentDetail, ClaimCoveragePaymentAdjustment e InsurancePolicyTermTrackingEntry depois de clicar no botão Adicionar.
Neste exemplo JSON de saída de um pagamento de US$ 50 para uma Visita de bem-estar, o nó result faz com que o InsClaimItemService: add realize uma inserção de 50 em ClaimCoveragePaymentDetail.AdjustedAmount.
{
"result": {
"claimLineItem": {
"adjustedAmount": "50"
}
},
}Aqui estão algumas dicas para configurar seu cálculo.
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Se o seu caso de uso envolver classes de atributo de poder existentes, você poderá usar
InsurancePolicyTerms: getCurrentStandingspara determinar quanto restante em um prazo de apólice antes de aplicar um ajuste. Esta etapa permite que você aplique o ajuste correto e passe de volta o assetTermId adequado. Nesses casos de uso, configure a estrutura JSON retornada pelo procedimento de integração para incluir os nós claimLineItem e claimLineItemAdjustment.No nó claimLineItemAdjustment, certifique-se de que:
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Inclua assetTermId.
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Inclua attributeClass.
O serviço de
InsClaimItemService: addprecisa de ambos os valores para determinar como criar o registro de entrada de rastreamento de prazo da apólice de seguro para esse atributo de potência específico na apólice. Por exemplo, uma especificação de cobertura com um deduzível condicional tem dois atributos de potência deduzível: Dedução A para incêndio e Dedução B para inundação. O procedimento de integração na fórmula de Cálculo de cobertura pode usarInsurancePolicyTerms: getCurrentStandingspara determinar que a deducionável A para esta apólice é US$ 1.000 e a deducionável B é US$ 500. Em seguida, com base na causa da perda para esta reivindicação, o procedimento de integração pode determinar qual deducionável aplicar. Ao retornar o JSON de saída, lembre-se de retornar o assetTermId correto com base no deducionável aplicado. -
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Alguns casos de uso não envolvem as classes de atributo power prontas para uso, mas ainda exigem um ajuste nos detalhes do pagamento. Por exemplo, quando um provedor fatura mais de uma taxa negociada, você precisa de um registro ClaimCoveragePaymentAdjustment para explicar por que o valor do pagamento ajustado é menor que o valor reivindicado. Nesses casos de uso, configure a estrutura JSON retornada pelo procedimento de integração para incluir os nós claimLineItem e claimLineItemAdjustment.
No nó claimLineItemAdjustment:
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Ignore assetTermId porque não há classe de atributo power que defina esse ajuste.
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Inclua attributeClass como o motivo do ajuste (por exemplo, "Ajustamento de sobreposição").
O serviço
InsClaimItemService: addusa a string attributeClass para preencher o campo ClaimCoveragePaymentDetail.AdjustedReason, embora não haja atributoClass relacionado. -
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Se um caso de uso envolver um valor de pagamento para um tipo de benefício, não haverá discrepância entre os valores reivindicados e ajustados. Por exemplo, uma taxa fixa de US$ 100/dia se aplica a estadias em hospital. Nesses casos, deixe todo o nó claimLineItemAdjustment fora do seu JSON.
