Nutzungsverwaltung

Medikamente, Operationen, personalisierte Therapien und Gesundheitsbehandlungen können zu hohen Rechnungen für Zahler und Patienten führen. Viele dieser aufwendigen Verfahren können vermieden oder ersetzt werden, indem einfachere und effizientere Alternativen verwendet werden, die ambulant stattfinden. Zahler müssen die Anforderungen von Anbietern überprüfen und autorisieren, um die Kosten der Versorgung und die medizinische Notwendigkeit von Verfahren und Behandlungen zu verifizieren.

Die vorherige Autorisierung für Versorgungsanforderungen erfordert in der Regel einen erheblichen Verwaltungsaufwand für Zahler und Anbieter. Der Überprüfungsprozess kann mühsam und zeitaufwendig sein, da zwischen verschiedenen Ansichten und Daten aus verschiedenen Quellen gewechselt werden muss. Es gibt Fälle, in denen Autorisierungsanforderungen an Zahler für Services gesendet werden, für die keine vorherige Autorisierung erforderlich ist, was zu Verzögerungen bei der Versorgung der Patienten führt.

Die Nutzungsverwaltung bietet Zahler- und Anbieterorganisationen die folgenden Funktionen, um diesen Prozess zu vereinfachen und sicherzustellen, dass die Services den Richtlinien für die medizinische Notwendigkeit entsprechen und die Versorgung zur richtigen Zeit am richtigen Ort erfolgt:

• Erste Schritte mit der Nutzungsverwaltung
  Um mit der Einrichtung der Nutzungsverwaltung zu beginnen, müssen Sie die Voraussetzungen erfüllen, beispielsweise Personenaccounts aktivieren, OmniStudio installieren, sicherstellen, dass Sie über die richtigen Berechtigungssätze und Berechtigungssatz-Lizenzen verfügen, und die relevanten Daten in Ihrer Organisation einrichten.
• Setup des Prozesses der Autorisierungsanforderung für Zahler
  Helfen Sie Benutzern in Ihrer Zahlerorganisation, Autorisierungsanforderungen mit einer vordefinierten Anwendung und einer Reihe von OmniScripts einfach zu verarbeiten und zu überprüfen. Diese Komponenten bieten eine zentrale Ansicht der Informationen, die für die vorherige Autorisierung und gleichzeitige Überprüfung erforderlich sind, von der Anspruchsprüfung über das Hochladen von Begleitdokumenten bis hin zur endgültigen Genehmigung.
• Setup des Prozesses der Autorisierungsanforderung für Anbieter
  Helfen Sie Ihren Anbieterbenutzern, Autorisierungsanforderungen mithilfe von branchenspezifischen FHIR-konformen APIs sowie einer vordefinierten Suite von Integrationsverfahren und OmniStudio-Datenzuordnungen einfach zu erstellen und zu senden. Diese Komponenten rufen Mitgliederinformationen, Serviceanforderungen und andere Details ab, die zum Erstellen eines Autorisierungsanforderungsdatensatzes und Senden der Anforderung an den Zahler erforderlich sind.
• CRM Analytics für die Nutzungsverwaltung
  Richten Sie CRM Analytics-basierte Dashboards ein, die für Benutzer-Personas kontextualisiert sind, um die Verwaltung von Versorgungsanforderungen zu optimieren und die Workflows für vorherige Autorisierungsanforderungen zu optimieren. Die Statistikkarten vom Typ "Approval Rate" (Genehmigungsrate) unterstützen schnellere klinische Überprüfungen und Entscheidungen, indem während des Überprüfungsprozesses relevante Statistiken bereitgestellt werden.
• Künstliche Intelligenz für die Nutzungsverwaltung
  Erhalten Sie Prognosen zur Wahrscheinlichkeit, dass vorherige Autorisierungsanforderungen gegen Service Level Agreements (SLA) verstoßen, sowie Empfehlungen zu Services, die wahrscheinlich von Zahlern und Anbietern angefragt und in Anspruch genommen werden.
• Abdeckungsanforderungserkennung für Zahler
  Unterstützen Sie Ihre Benutzer mit automatisierten Workflows zum Verwalten von Anforderungen zur Erkennung von Abdeckungsanforderungen. Die Nutzungsverwaltung verarbeitet eingehende Anforderungen zur Erkennung von Abdeckungsanforderungen und gibt Antworten mithilfe von FHIR-konformen Hooks für klinische Entscheidungsunterstützung (Clinical Decision Support, CDS) zurück, beispielsweise die Hooks für Terminbücher, Auftragsauswahl, Auftragssignaturen, Auftragsversand, Begegnungsbeginn und Begegnungsentlassungen.
• Dokumentationsvorlagen und Regeln für Zahler
  Da Vinci Documentation Templates and Rules (DTR) ist ein Framework unter den HL7-FHIR-Standards, das den Austausch von Dokumentationsanforderungen zwischen Zahlern und Anbietern erleichtert. Die Nutzungsverwaltung unterstützt DTR für Zahler, sodass Sie Ihre Dokumentationsanforderungen in Echtzeit an Anbieter kommunizieren können, direkt an ihre EHR-Systeme oder SMART in FHIR-Anwendungen. DTR ermöglicht die Verwendung standardisierter Vorlagen und Regeln für den Austausch kritischer Gesundheitsdokumentation, wodurch die Compliance sichergestellt und der Verwaltungsaufwand reduziert wird.
• FHIR-Abonnement für die Nutzungsverwaltung
  Verwenden Sie das FHIR-Abonnement-Framework, um Abonnenten rechtzeitig Benachrichtigungen über Ereignisänderungen zu senden. Veröffentlichen Sie die Themen oder Ereignisse, die für ein Abonnement verfügbar sind, damit Kunden ein Abonnement erstellen können, indem sie ihre Endpunkte angeben.
• Verwalten von Versorgungsanforderungen mithilfe der Nutzungsverwaltung
  Mit der Nutzungsverwaltung kann der Gesundheitsplan entscheiden, wie mit Planmitgliedern und Anbietern medizinischer Versorgungsleistungen gearbeitet werden soll, um Entscheidungen über eine fallbasierte Überprüfung der Angemessenheit der Versorgung zu beeinflussen.