Gestión de utilización

Las medicaciones, los aumentos, las terapias personalizadas y los tratamientos de cuidados médicos pueden todos llevar a grandes facturas para pagadores y pacientes. Muchos de estos procedimientos costosos se pueden evitar o sustituir por alternativas más sencillas y eficientes que se realizan en configuraciones de ambulatorio. Para verificar el costo de cuidados y la necesidad médica de procedimientos y tratamientos, los pagadores deben realizar revisiones de autorización de las solicitudes de cuidados que realizan los proveedores.

La autorización previa para solicitudes de cuidados requiere normalmente una cantidad significativa de trabajo administrativo por parte de pagadores y proveedores. El proceso de revisión puede ser tedioso y laborioso, con múltiples cambios de pantalla y datos de varias fuentes. Existen casos en los que se envían solicitudes de autorización a pagadores para servicios que no requieren autorización previa, lo que da como resultado un retraso en la atención a los pacientes.

Para simplificar este proceso y asegurarse de que los servicios están alineados con las directrices de necesidad médica y se proporciona atención en el momento correcto en la configuración correcta, Gestión de utilización proporciona estas funciones para organizaciones pagadoras y proveedoras:

• Primeros pasos con Gestión de utilización
  Para empezar a trabajar con la configuración de Gestión de utilización, complete requisitos previos como la activación de cuentas personales, la instalación de OmniStudio, asegurarse de que tiene los conjuntos de permisos y las licencias de conjuntos de permisos correctos y configurar los datos relevantes en su organización.
• Configuración de procesos de solicitudes de autorización para pagadores
  Ayude a los usuarios de su organización pagadora a gestionar y revisar fácilmente solicitudes de autorización con una aplicación predefinida y un conjunto de OmniScripts. Estos componentes presentan una vista centralizada de la información requerida para la autorización previa y revisiones simultáneas, desde la comprobación de aptitud hasta la carga de documentos de apoyo y la aprobación final.
• Configuración del proceso de solicitud de autorización para proveedores
  Ayude a sus usuarios proveedores a crear y enviar solicitudes de autorización fácilmente utilizando API específicas de la industria alineadas con FHIR, junto con un conjunto predefinido de procedimientos de integración y Asignadores de datos de OmniStudio. Estos componentes recuperan información de miembros, solicitudes de servicio y otros detalles requeridos para crear un registro de solicitud de autorización y enviar la solicitud al pagador.
• CRM Analytics para Gestión de utilización
  Configure y configure tableros basados en CRM Analytics contextualizados para personas de usuario para simplificar la gestión de solicitudes de cuidados y optimizar los flujos de trabajo de solicitudes de autorización previa. También puede utilizar las tarjetas de perspectivas de índice de aprobación para dar cobertura a revisiones clínicas y decisiones más rápidas proporcionando perspectivas relevantes durante el proceso de revisión.
• Inteligencia artificial para Gestión de utilización
  Consulte predicciones acerca de la posibilidad de solicitudes de autorización anteriores que infringen acuerdos a nivel de servicio (SLA) y recomendaciones acerca de servicios que probablemente se reciban y se soliciten por pagadores y proveedores.
• Descubrimiento de requisitos de cobertura para pagadores
  Ayude a sus usuarios con flujos de trabajo automatizados para gestionar solicitudes de descubrimiento de requisitos de cobertura. Gestión de utilización procesa solicitudes entrantes para el descubrimiento de requisitos de cobertura y devuelve respuestas utilizando ganchos de Asistencia para decisiones clínicas (CDS) alineados con FHIR como los ganchos agenda de citas, selección de pedidos, firma de pedidos, despacho de pedidos, encuentro-inicio y encuentro-alta.
• Plantillas y reglas de documentación para pagadores
  Plantillas y reglas de documentación de Da Vinci (DTR) es un marco de trabajo bajo los estándares HL7 FHIR que facilita el intercambio de requisitos de documentación entre pagadores y proveedores. Gestión de utilización admite DTR para pagadores de modo que puede comunicar sus requisitos de documentación a proveedores en tiempo real, directamente a sus sistemas de RRHH o SMART en aplicaciones FHIR. DTR permite el uso de reglas y plantillas estandarizadas en el intercambio de documentación sanitaria crítica, garantizando el cumplimiento y reduciendo la carga administrativa.
• Suscripción FHIR para Gestión de utilización
  Utilice el marco de trabajo de suscripción FHIR para enviar a los suscriptores notificaciones puntuales de cambios de eventos. Publique los temas o eventos disponibles para suscripción de modo que los clientes puedan suscribirse proporcionando sus extremos.
• Gestionar solicitudes de cuidados con Gestión de utilización
  Gestión de utilización es una forma que tiene el seguro de salud de trabajar con los miembros del seguro y los proveedores médicos para influir en las decisiones a través de una revisión caso por caso de la idoneidad de la atención sanitaria.