Gestion de l'utilisation

Les médicaments, les interventions chirurgicales, les thérapies personnalisées et les soins de santé peuvent entraîner des dépenses importantes pour les payeurs et les patients. De nombreuses procédures onéreuses peuvent être évitées ou remplacées par des alternatives plus simples et efficaces, avec des interventions ambulatoires. Pour vérifier le coût des soins et la nécessité médicale des procédures et des soins, les payeurs doivent examiner les autorisations de demandes de soins soumises par les prestataires.

L'autorisation préalable des demandes de soins nécessite généralement un volume important de travail administratif de la part des payeurs et des prestataires. Le processus d'examen peut s'avérer fastidieux et chronophage, avec plusieurs changements d'écran et des données de sources diverses. Dans certains cas, des demandes d'autorisation sont soumises aux payeurs pour des services qui ne nécessitent pas d'autorisation préalable, entraînant un retard dans les soins des patients.

Pour simplifier ce processus et s'assurer que les services sont conformes aux consignes de nécessité médicale et que les soins sont fournis au moment opportun dans le cadre approprié, la Gestion de l'utilisation fournit les capacités suivantes aux organisations payeuses et prestataires :

• Premiers pas avec la Gestion de l'utilisation
  Pour commencer à configurer la Gestion de l'utilisation, remplissez les prérequis tels que l'activation des comptes personnels, l'installation d'Omnistudio, assurez-vous que vous disposez des ensembles d'autorisations et des licences d'ensemble d'autorisations appropriés, et configurez les données appropriées dans votre organisation.
• Configuration du processus de demande d'autorisation pour les payeurs
  Aidez les utilisateurs de votre organisation payeuse à gérer et à examiner aisément les demandes d'autorisation avec une application prédéfinie et une série d'Omniscripts. Ces composants présentent une vue centralisée de l'information requise pour l'autorisation préalable et les examens simultanés, depuis le contrôle d'admissibilité jusqu'à l'approbation finale, en passant par le chargement des pièces justificatives.
• Configuration d'un processus de demande d'autorisation pour les prestataires
  Aidez vos utilisateurs prestataires à créer et à soumettre aisément des demandes d'autorisation en utilisant des API spécifiques au secteur d'activité et conformes à la FHIR, ainsi qu'une suite prédéfinie de procédures d'intégration et de mappeurs de données Omnistudio. Ces composants récupèrent les informations sur les membres, les demandes de service et les autres détails requis pour créer un enregistrement de demande d'autorisation et soumettre la demande au payeur.
• CRM Analytics pour la gestion de l'utilisation
  Configurez des tableaux de bord basés sur CRM Analytics contextualisés pour les utilisateurs afin de rationaliser la gestion des demandes de soins et d'optimiser les workflows de demande d'autorisation préalable. Vous pouvez également utiliser les cartes de connaissances Taux d'approbation pour accélérer les examens et les décisions cliniques en renvoyant des connaissances pertinentes pendant le processus d'examen.
• Intelligence artificielle pour la gestion de l'utilisation
  Consultez les prédictions de la probabilité d'infraction aux contrats de niveau de service (SLA) dans les demandes d'autorisation préalables, et les recommandations de services que les payeurs et les prestataires de soins sont susceptibles de recevoir et de demander.
• Découverte des exigences de couverture pour les payeurs
  Aidez vos utilisateurs avec des workflows automatisés pour gérer les demandes de découverte des exigences de couverture. La Gestion de l'utilisation traite les demandes entrantes de découverte des exigences de couverture et renvoie les réponses en utilisant des crochets de support de décision clinique (CDS) conformes FHIR, tels que les crochets carnet de rendez-vous, sélection de commande, enseigne de commande, expédition de commande, début de rencontre et décharge de rencontre.
• Modèles et règles de documentation pour les payeurs
  Da Vinci Documentation Templates and Rules (DTR) est un cadre sous les normes HL7 FHIR qui facilite l'échange de documents requis entre payeurs et prestataires. La Gestion de l'utilisation prend en charge la DTR pour les payeurs. Vous pouvez ainsi communiquer vos exigences en matière de documentation aux prestataires en temps réel, directement à leurs systèmes DME ou SMART dans les applications FHIR. DTR permet d'utiliser des modèles et des règles standardisés dans l'échange de documents médicaux critiques, garantissant la conformité et réduisant la charge administrative.
• Abonnement FHIR pour Gestion de l'utilisation
  Utilisez le cadre d'abonnement FHIR pour envoyer aux abonnés des notifications en temps opportun sur les changements d'événement. Publiez les rubriques ou les événements disponibles pour l'abonnement afin de permettre aux clients de s'abonner en saisissant leur point de terminaison.
• Traitement des demandes de soins à l'aide de la gestion de l'utilisation
  L'application Utilization Management (UM) permet de travailler sur un plan de soins avec les membres et les prestataires médicaux pour influencer les décisions en évaluant l'adéquation des soins avec des examens individuels.