利用管理

薬剤、手術、パーソナライズされた治療、ヘルスケア治療など、支払者と患者への請求は莫大な額になる可能性があります。このような高額な処置の多くは、外来患者設定で行われるより単純でコスト効率の高い代替処置で回避したり、置き換えたりできます。ケアのコストと処置や治療の医療必要度を確認するには、支払者は提供者によるケア要請の承認レビューを実施する必要があります。

通常、ケア要請の事前承認には、支払者と提供者の両方による大量の管理作業が必要です。レビュープロセスは、複数の画面を切り替えたり、さまざまなソースからデータを取得していると、うんざりするほど時間がかかることがあります。事前承認を必要としないサービスに対して承認要請が支払者に送信され、患者のケアが遅延するケースがあります。

このプロセスを簡素化し、医療の必要性ガイドラインにサービスが準拠し、適切な設定で適切なタイミングでケアが提供されるようにするために、利用管理では支払者と提供者組織に次の機能が提供されます。

• 利用管理の使用開始
  利用管理の設定を開始するには、個人取引先の有効化、OmniStudio のインストール、適切な権限セットと権限セットライセンスがあることの確認、組織での関連データの設定などの前提条件を完了します。
• 支払者向けの承認要請プロセスの設定
  定義済みのアプリケーションと一連の OmniScript を使用して、支払者組織のユーザーが承認要請を簡単に処理および確認できるようにします。これらのコンポーネントは、適格性チェックからサポートドキュメントのアップロード、最終承認まで、事前承認と同時レビューに必要な情報を一元的に表示します。
• 提供者向けの承認要請プロセスの設定
  FHIR に準拠した業種固有の API と、定義済みのインテグレーション手順および OmniStudio データマッパースイートを使用して、プロバイダーユーザーが承認要請を簡単に作成および送信できるようにします。これらのコンポーネントは、承認要請レコードを作成して支払者に要請を送信するために必要なメンバー情報、サービス要請、その他の詳細を取得します。
• 利用管理の CRM Analytics
  ユーザー人格に合わせてコンテキスト化された CRM Analytics ベースのダッシュボードを設定して、ケア要請管理を合理化し、以前の承認要請ワークフローを最適化します。また、Approval Rate (承認率) インサイトカードでは、レビュープロセス中に関連するインサイトが提供されるため、より迅速な臨床レビューと決定がサポートされます。
• 利用管理のための人工知能
  事前承認要請がサービスレベル契約 (SLA) に違反する可能性に関する予測と、支払者や提供者が受信および要請する可能性の高いサービスに関するおすすめが表示されます。
• 支払者の補償要件検出
  補償要件検出要求を管理するための自動化されたワークフローでユーザーをサポートします。利用管理では、対象範囲要件検出の受信要求を処理し、FHIR に準拠した臨床意思決定支援 (CDS) フック (予定表、注文選択、注文署名、注文-派遣、遭遇-開始、遭遇-退院フックなど) を使用して応答を返します。
• 支払者向けのドキュメントテンプレートとルール
  Da Vinci Documentation Templates and Rules (DTR) は、支払者と提供者間のドキュメント要件の交換を促進する HL7 FHIR 標準に基づくフレームワークです。利用管理では支払者向けの DTR がサポートされているため、提供者にドキュメント要件をリアルタイムで伝達したり、提供者の EHR システムに直接伝達したり、FHIR アプリケーションで SMART に伝達したりできます。DTR を使用すると、重要なヘルスケアドキュメントの交換で標準化されたテンプレートとルールを使用できるため、コンプライアンスが確保され、管理の負担が軽減されます。
• 利用管理の FHIR サブスクリプション
  FHIR 登録フレームワークを使用して、イベントの変更に関するタイムリーな通知を登録者に送信します。クライアントがエンドポイントを指定して登録できるように、登録可能なトピックまたはイベントを公開します。
• 利用管理を使用したケア要請の処理
  利用管理 (UM) は、プランメンバーおよび医療提供者と協力し、ケアの妥当性の個別審査を通して意思決定に影響を与えるという医療保険の方法です。