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Gerenciamento de utilização
Dê aos seus usuários as ferramentas para colaborar perfeitamente ao enviar, atribuir ou processar solicitações para descoberta de requisitos de cobertura (CRD), modelos e regras de documentação (DTR) e suporte de autorização prévia (PAS). O Gerenciamento de utilização facilita a coleta de dados clínicos e de membros, simplifica as análises de solicitações e avalia solicitações para necessidades médicas.
Edições obrigatórias
Disponível em: Lightning Experience Disponível em: Edições Enterprise e Unlimited com o Health Cloud |
Medicamentos, cirurgias, terapias personalizadas e tratamentos de saúde podem levar a grandes contas para pagadores e pacientes. Muitos desses procedimentos caros podem ser evitados ou substituídos por alternativas mais simples e econômicas que ocorrem em configurações de pacientes ambulatoriais. Para verificar o custo do tratamento e a necessidade médica dos procedimentos e tratamento, os pagadores devem realizar análises de autorização de solicitações de tratamento que os provedores geram.
A autorização prévia para solicitações de cuidados geralmente requer uma quantidade significativa de trabalho administrativo por pagadores e provedores. O processo de revisão pode ser cansativo e demorado, com várias alternâncias de tela e dados de várias origens. Há casos em que as solicitações de autorização são enviadas a pagadores para serviços que não exigem autorização prévia, o que resulta em atraso no tratamento dos pacientes.
Para simplificar esse processo e garantir que os serviços estejam alinhados às diretrizes de necessidade médica e que o tratamento seja fornecido na hora certa na configuração certa, o Gerenciamento de utilização fornece estes recursos para organizações pagadoras e provedoras:
Descoberta de requisito de cobertura para pagadores
- Modelo de Descoberta de requisito de cobertura alinhado ao FHIR
- Fluxos de trabalho automatizados, habilitados pelo OmniStudio e pelo Mecanismo de regras de negócios, para processar solicitações de Descoberta de requisito de cobertura (CRD) usando ganchos de Suporte de decisão clínica (CDS)
- Diretório de serviços de CDS com suporte, facilmente acessível por provedores
- APIs alinhadas ao FHIR, implementadas no MuleSoft, para processar solicitações de CRD
- Detalhes do membro, informações relacionadas à cobertura e requisito de autorização prévia disponíveis a provedores em tempo real
Modelos e regras de documentação para pagadores
- Fluxos de trabalho automatizados, desenvolvidos com OmniStudio e Mecanismo de regras de negócios para processar solicitações de Modelos e regras de documentação (DTR)
- APIs alinhadas ao FHIR, implementadas no MuleSoft, para processar solicitações de DTR
- Criação de questionários alinhados a FHIR usando o Discovery Framework Designer
- Requisitos de documentação para solicitações de autorização prévia acessíveis aos provedores diretamente em seus sistemas de EHR ou SMART em aplicativos FHIR
Suporte de autorização prévia
- Verificações administrativas automáticas com base em regras
- Fluxos de trabalho centralizados e guiados com vários componentes do OmniStudio que capacitam seus usuários a gerenciar facilmente envios e revisões de solicitações de autorização
- Notas específicas do contexto para documentos clínicos, códigos de serviço e outros
- Acesso controlado com base no status da solicitação
- Relatórios personalizados para analisar dados de solicitação de tratamento
- Envio de respostas ao questionário e documentos de conteúdo junto com a solicitação de autorização prévia
- Modelo de dados alinhado ao FHIR R4 para interoperabilidade e integração com sistemas externos
- Aplicativo de pagador integrado para processamento de revisão perfeita
- Roteamento de fila para processo de aprovação simplificado
- Rastreamento de contrato de nível de serviço (SLA) junto com percepções baseadas em análise sobre violações de SLA durante o processo de revisão
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APIs alinhadas do FHIR Da Vinci Health Record Exchange, implementadas no MuleSoft, para processamento de solicitação ininterrupto
O guia de implementação (IG) do Da Vinci Health Record Exchange (HRex) é um guia fundamental que define perfis, operações e orientação do FHIR. O projeto Da Vinci da HL7 produz padrões e diretrizes de implementação com base no HL7 FHIR para conectar mais bem pagadores e provedores para lidar com solicitações de autorização.
- Introdução ao Gerenciamento de utilização
Para começar a configurar o Gerenciamento de utilização, conclua pré-requisitos como habilitar contas pessoais, instalar o OmniStudio, garantir que você tenha os conjuntos de permissões e licenças de conjunto de permissões corretos e configurar os dados relevantes em sua organização. - Configuração do processo de solicitação de autorização para contribuintes
Ajude os usuários em sua organização contribuinte a lidar e revisar facilmente solicitações de autorização com um aplicativo predefinido e um conjunto de OmniScripts. Esses componentes apresentam uma visualização centralizada das informações necessárias para autorização prévia e revisões simultâneas, da verificação de elegibilidade ao carregamento de documentos de suporte até a aprovação final. - Configuração do processo de solicitação de autorização para provedores
Ajude os usuários do provedor a criar e enviar facilmente solicitações de autorização usando APIs alinhadas ao FHIR específicas do setor, junto com um pacote predefinido de procedimentos de Integração e Mapeadores de dados do OmniStudio. Esses componentes recuperam informações do membro, solicitações de serviço e outros detalhes necessários para criar um registro de solicitação de autorização e enviar a solicitação ao pagador. - CRM Analytics para Gerenciamento de Utilização
Configure e configure painéis baseados no CRM Analytics contextualizados para personalidades do usuário para simplificar o gerenciamento de solicitações de cuidados e otimizar os fluxos de trabalho de solicitação de autorização prévia. Os cartões de percepção de Taxa de aprovação ajudam a agilizar como revisões e decisões clínicas, fornecendo percepções relevantes durante o processo de revisão. - Inteligência artificial para Gerenciamento de utilização
Obtenha previsões sobre a probabilidade de solicitações de autorização anterior violarem acordos de nível de serviço (SLA) e recomendações sobre serviços que provavelmente serão recebidos e solicitados por pagadores e provedores de saúde. - Descoberta de requisito de cobertura para pagadores
Dê suporte a seus usuários com fluxos de trabalho automatizados para gerenciar solicitações de descoberta de requisitos de cobertura. O Gerenciamento de utilização processa solicitações recebidas para descoberta de requisitos de cobertura e retorna respostas usando ganchos de Suporte à decisão clínica (CDS) alinhados ao FHIR, como o catálogo de consultas, a seleção de pedidos, a assinatura de pedidos, o envio de pedidos, o início do encontro e o encerramento do encontro. - Modelos e regras de documentação para pagadores
Modelos e regras de documentação da Vinci (DTR) é uma estrutura sob os padrões HL7 FHIR que facilita a troca de requisitos de documentação entre pagadores e provedores. O Gerenciamento de utilização oferece suporte a DTR para pagadores para que você possa comunicar seus requisitos de documentação a provedores em tempo real, diretamente para seus sistemas de EHR ou SMART em aplicativos FHIR. O DTR habilita o uso de modelos e regras padronizados na troca de documentação de saúde crítica, garantindo a conformidade e reduzindo a carga administrativa. - Assinatura FHIR para gerenciamento de utilização
Use a estrutura de assinatura FHIR para enviar aos assinantes notificações oportunas de alterações de evento. Publique os tópicos ou eventos que estão disponíveis para assinatura para que os clientes possam assinar fornecendo seus pontos de extremidade. - Atender a solicitações de tratamento com o gerenciamento de utilização
O Gerenciamento de utilização (UM) é a maneira do plano de saúde de trabalhar com membros do plano e prestadores médicos para influenciar decisões por meio da revisão caso a caso da adequação do tratamento.
