医疗服务使用情况管理
当用户提交、分配或处理覆盖范围要求发现 (CRD)、文档模板和规则 (DTR) 以及事先授权支持 (PAS) 的请求时，为用户提供无缝协作的工具。医疗服务使用情况管理使提供商和付款人组织更容易收集成员和临床数据、简化请求审核并评估医疗必要性请求。
所需的 Edition
适用于：Lightning Experience 适用于：带 Health Cloud 的 Enterprise 和 Unlimited Edition |
药物治疗、手术、个性化治疗和医疗保健治疗都可能导致支付者和患者的巨额账单。门诊环境中可以避免许多昂贵的手术或由具有经济效益的更简单替代方案来代替。为了核实护理费用以及程序和治疗的医疗必要性，支付者必须对提供商提出的护理请求进行授权审查。
对护理请求的事先授权通常需要付款人和提供者进行大量的管理工作。审查过程可能令人厌倦且耗时，需要多次屏幕切换和来自各种来源的数据。在一些情况下，授权请求提交给付款人的服务不需要事先授权，导致患者护理的延迟。
为了简化这一过程，并确保服务符合医疗必要性指南，并且在正确的时间、正确的环境中提供护理，医疗服务使用情况管理为付款人和提供商组织提供了以下功能：
付款人的承保范围要求发现
- 符合 FHIR 的覆盖范围要求发现模型
- 由 Omnistudio 和业务规则引擎支持的自动化工作流，用于使用临床决策支持 (CDS) 挂钩处理覆盖范围要求发现 (CRD) 请求
- 支持的 CDS 服务目录，提供商可以轻松访问
- 符合 FHIR 标准的 API，部署在 MuleSoft 上，用于处理 CRD 请求
- 成员详细信息、保险相关信息和提供商实时可用的事先授权要求
付款人的文档模板和规则
- 由 Omnistudio 提供支持的自动化工作流，以及用于处理文档模板和规则 (DTR) 请求的业务规则引擎
- 符合 FHIR 标准的 API，部署在 MuleSoft 上，用于处理 DTR 请求
- 使用 Discovery Framework 设计器编写符合 FHIR 标准的调查问卷
- 提供商可以直接在 EHR 系统或 FHIR 应用程序上的 SMART 上访问的事先授权请求的文档要求
事先授权支持
- 基于规则的自动管理检查
- 具有多个 Omnistudio 组件的集中式指导工作流，使用户能够轻松管理授权请求提交和审查
- 临床文档、服务代码和其他内容的特定于上下文的备注
- 基于请求状态的受控访问
- 自定义报表以分析护理请求数据
- 提交调查问卷回复和内容文档，以及事先授权请求
- FHIR R4 一致的数据模型，用于与外部系统的互操作性和集成
- 用于无缝审查处理的集成支付者应用程序
- 用于简化审批流程的队列路由
- 审查过程中的服务水平协议 (SLA) 跟踪，以及基于分析的 SLA 违规见解
-
FHIR Da Vinci Health Record Exchange 一致的 API，部署在 MuleSoft 上，用于不间断的请求处理
Da Vinci 健康记录交换 (HRex) 实施指南 (IG) 是定义 FHIR 概况、操作和指导的基础指南。HL7 的 Da Vinci 项目基于 HL7 FHIR 制定了标准和实施指南，以更好地连接付款人和提供商来处理授权请求。
- 开始使用医疗服务使用情况管理
要开始使用医疗服务使用情况管理设置，请完成先决条件，例如启用个人客户、安装 Omnistudio、确保您拥有正确的权限集和权限集许可证，并在贵组织中设置相关数据。 - 付款人的授权请求流程设置
帮助付款人组织中的用户通过预定义的应用程序和一组 Omniscript 轻松处理和审查授权请求。这些组件提供了预先授权和并发审查所需的信息的集中视图，从资格检查到上传支持文档，再到最终批准。 - 提供商的授权请求流程设置
帮助提供商用户使用符合 FHIR 标准的行业特定 API，以及预定义的集成程序和 Omnistudio 数据映射程序套件，轻松创建并提交授权请求。这些组件检索成员信息、服务请求和创建授权请求记录并将请求提交给付款人所需的其他详细信息。 - 适用于医疗服务使用情况管理的 CRM Analytics
设置和配置基于 CRM Analytics 的仪表板，为用户角色进行上下文化，以简化护理请求管理并优化事先授权请求的工作流。您还可以使用批准率见解卡，通过在审核过程中提供相关见解来支持更快的临床审核和决策。 - 适用于医疗服务使用情况管理的人工智能
预测预先授权请求违反服务级别协议 (SLA) 的可能性，并推荐付款人和提供商可能收到和请求的服务。 - 付款人的承保范围要求发现
通过自动化工作流支持您的用户管理承保范围要求发现请求。医疗服务使用情况管理使用符合 FHIR 标准的临床决策支持 (CDS) 挂钩（例如预约-预订、订单-选择、订单-签名、订单-派遣、遭遇-开始和遭遇-解除挂钩）处理传入的覆盖范围要求发现请求并返回响应。 - 付款人的文档模板和规则
达芬奇文档模板和规则 (DTR) 是 HL7 FHIR 标准下的一个框架，它促进了付款人和提供商之间的文档要求交换。医疗服务使用情况管理支持付款人的 DTR，因此您可以将文档要求实时传递给提供商，直接发送到他们的 EHR 系统或 FHIR 应用程序上的 SMART。DTR 允许在交换关键医疗保健文档时使用标准化模板和规则，从而确保合规性并减少管理负担。 - 适用于医疗服务使用情况管理的 FHIR 订阅
使用 FHIR 订阅框架向订阅者及时发送事件更改通知。发布可订阅的主题或事件，以便客户端通过提供端点进行订阅。 - 利用医疗服务使用情况管理处理护理请求
医疗服务使用情况管理 (UM) 是一项健康计划，与计划成员和医疗服务提供商合作，以通过具体分析护理的适当性影响决策。
本文章是否解决您的问题？
请与我们共享您的想法，以便我们进行改进！
