検証自動化のしくみ
薬剤給付確認の自動化により、患者給付の更新が合理化され、製薬会社の時間とリソースを節約できます。自動化により、提供者と患者の両方が経費を管理して不正行為を防止できるため、電子および手動の検証プロセスを通じて、継続的で正確、かつコスト効率の高い薬剤給付が提供されます。
必要なエディション
| 使用可能なインターフェース: Lightning Experience |
| 使用可能なエディション: Health CloudまたはLife Sciences Cloudライセンスが付属するEnterprise EditionおよびUnlimited Edition。また、Agentforce for Life Sciences CloudまたはAgentforce for Health Cloud、Flex Credits Metering、Agentforce Employee Agent、Einstein GPT Platform、Einstein GPT Copilot、Einstein GPT Trust、Genie Data Platform Starter、Einstein GPTプロンプトビルダーのアドオン ライセンスでも使用できます。 |
確認の自動化のさまざまなフェーズを次に示します。
患者の個人およびヘルスケアの詳細の更新
確認の自動化には、患者の個人情報とヘルスケア情報の更新が不可欠です。このオーケストレーションフェーズは、患者の個人およびヘルスケアの詳細の変化を特定し、正確かつ継続的な薬剤給付を確立するのに役立ちます。
- Send Email to Patient (患者にメールを送信): このステップでは、Agentforce を使用して評価 URL を含むメールを患者に送信します。メールを送信し、ケア給付確認要請の状況を [確認待機中] に更新すると、ステップは [完了] とマークされます。
- 患者の応答を待機: 患者にメールを送信すると、自動化によって患者の応答が待機されます。患者が応答すると、ケア給付確認要請の状況が [受け取り済み確認] に更新され、ステップは [完了] とマークされます。
- Update Patient Details(患者の詳細を更新): このステップでは、受信した回答に基づいて Agentforce を使用して患者の詳細を更新するまで待機します。患者の詳細を更新すると、ケア給付検証要請の状況が [検証準備完了] に更新され、ステップは [完了] とマークされます。
電子確認要求の処理
このオーケストレーションフェーズでは、患者の給付の詳細を収集して不可欠な給付の回答を検証し、給付概要をヘルスケア従事者 (HCP) と共有するための電子要求を清算機関に送信します。
- 電子検証要求の開始: ケア給付確認要求レコードの検証モードが電子の場合、電子検証要求がサードパーティの清算機関に送信されます。その後、サードパーティの清算会社は支払者とつながり、Copay、Coinsurance、Life Time Maximum (LTM) などの最新の給付の詳細を取得します。ケア給付検証要求の状況は、クリアリングハウスからの承認時に [承認済み] に更新されます。支払者から有効な応答を受信すると、状況は [検証済み] に更新され、ステップは [完了] とマークされます。
- Validate Essential Benefits (不可欠な給付の検証): クリアリングハウスから応答を受信したら、Copay、Coinsurance、LTM などの不可欠な給付が支払者の応答で検証されます。支払者の応答に必須の給付が含まれている場合、ケア給付確認要請の状況は [完了] に更新されます。
- ヘルスケア従事者にメールを送信: 支払者の回答にすべての重要な給付が含まれている場合、患者の給付の詳細の概要がヘルスケア従事者 (HCP) と共有されます。
手動確認要求の処理
ケア給付確認要請の検証モードが手動の場合、または電子確認要請に対する支払者の応答に重要な給付が含まれていない場合、自動化は手動検証プロセスに進みます。
- 支払者にメールを送信: 患者の最新の給付の詳細を確認するために、安全な評価 URL が記載されたメールが支払者に送信されます。
- Wait For Payor Response (支払者の応答を待機): 支払者にメールを送信すると、自動化によって支払者からの応答が待機されます。
- Validate Essential Benefits (基本報奨金の検証): 支払者の応答にすべての基本報奨金が含まれている場合、ケア給付確認要求は [完了] とマークされます。
- ヘルスケア従事者にメールを送信: 支払者の回答にすべての重要な給付が含まれている場合、患者の給付の詳細の概要がヘルスケア従事者 (HCP) と共有されます。
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