breadcrumbDescription
Gennemse typer af behandlingsanmodninger
Behandlingsanmodninger kan gennemses før, under eller efter, at behandlingen er givet. Tiden for gennemgangen kan påvirke den måde, du bruger Health Cloud til at administrere processen.
Gennemgang i forbindelse med tidligere godkendelse
Tidligere autorisation er en måde at gennemse ikke-kriseberedskap, ambulant patientrettighed, behandlede pleje- og kirurgistjenester, hjemmeplejetjenester og noget medicinsk udstyr. Det kaldes også potentiel gennemgang, forudcertificering eller forudgodkendelse.
Tidligere autorisationsgennemgang udføres, før plejen gives for at reducere unødvendige tjenester. Tidligere autorisation er sandsynligt i vores eksempel, fordi medlemmet henvises til planlagt operation som ambulant patient.
Hver sundhedsordning har en eller flere forhåndsgodkendelseslister, afhængig af typen af plan. De fleste lister omfatter ikke-akutte hospitaliseringer, ambulant operation, pleje- og rehabiliteringstjenester, hjemmepleje og noget medicinsk udstyr. Gennemgang og godkendelsesprocessen omfatter beslutning om, hvorvidt den anmodede tjeneste er medicinsk nødvendig.
Samtidig gennemgang
Samtidig gennemgang foregår, mens plejen ydes. Det tager ofte form af en beslutning om, hvorvidt en patient skal blive på et hospital. Fokusset på samtidig gennemgang sker for at sikre, at medlemmet får den rigtige behandling på en rettidig og omkostningseffektiv måde.
Den første samtidige gennemgang fastsætter ofte en plan for eventuel udskrivning eller overførsel til genoptræning, hospice eller plejehjem. Hvis vores eksempelmedlem får en ambulant operation, og der opstår komplikationer, kan en læge anbefale forlængelse af hospitalsopholdet. I denne situation ville samtidig gennemgang komme i spil.
Når en udbyder anmoder om fortsat behandling, er det vigtigt at dokumentere mængden og typen af terapi, som medlemmet allerede har gennemgået.
Retrospektiv gennemgang
Retrospektiv gennemgang udføres efter tjenesteydelsen er udført. Skadestuebehandling er ofte underlagt retrospektiv gennemgang, fordi der ikke er tid til tidligere autorisationsgennemgang.
Retrospektiv gennemgang giver den betalende organisation de oplysninger, de har brug for, for at godkende eller afvise betaling for tjenesteydelser, der allerede er modtaget. Hvis vores eksempelmedlem er blevet hentet til nødservicerummet, kan denne sag være en kandidat til retrospektiv gennemgang.
Uafhængige valideringsorganisationer udfører ofte retrospektive gennemgange. Validatorer ser på beviserne for relevant behandling og sammenligner journalerne med journalerne for andre patienter med samme sygdom.
